【指南解读】2016版“营养性佝偻病防治全球共识”解读（下）！

　　【指南解读】2016版“营养性佝偻病防治全球共识”解读（下）！

　　五、营养性佝偻病预防

　　共识建议：为预防佝偻病，无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D400IU/d；12月龄以上儿童至少需要维生素D600IU/d(1⊕⊕⊕)。从世界范围看，凡是常规补充维生素D400IU/d的婴儿和儿童都没有出现放射学征象的佝偻病表现[21，22，23]。

　　共识认为儿童维生素D缺乏高危因素包括母亲缺乏、长期母乳喂养而未及时添加含钙食物、冬春季节高纬度居住、深色皮肤和(或)阳光暴露受限(如室内活动为主、残疾、污染、云量)以及低维生素D膳食(2⊕⊕○)。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。

　　每天补充400IU维生素D，持续12个月之后，97%的婴儿25(OH)D水平维持在50nmol/L以上，补充剂量800IU/d和1200IU/d并未额外增加骨密度。而1600IU/d会增加潜在中毒风险。对25(OH)D<25nmol/L的婴儿，一次大剂量补充10万IU，能维持25(OH)D在37.5nmol/L以上长达3个月，并且不发生高钙血症，然而，更高剂量的维生素D会使25(OH)D达到极高水平[24]。

　　发展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因[25]。自然界含钙食物丰富，提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源。在非洲和亚洲某些低收入国家，儿童乳制品摄入量低，膳食钙严重不足，这是12月龄以上儿童患病的高危因素。对1～3岁高发年龄段儿童IOM推荐的钙摄入量为500mg/d。除天然食物外，钙强化食品也是钙重要来源。美国钙强化食物众多，能满足青少年65%钙摄入量[26]。加钙面粉是英国青少年女性钙摄入的主要来源[27]。

　　自然界富含维生素D的食物极少。维生素D强化食品和维生素D补充剂是补充维生素D的两种方式。维生素D强化食品是安全、经济、有效的预防维生素D缺乏的方式。欧洲各国、美国及加拿大等通过维生素D强化食品，大幅降低营养性佝偻病发病率[28]。维生素D补充剂也是可行又易被接受的确保适量维生素D摄入的方法[29]。欧洲曾发生过维生素D强化食品导致儿童高血钙事件。我国推行食品强化维生素D措施，应警惕维生素D过量或中毒问题。通过维生素D补充剂(维生素AD剂型或维生素D剂型)更适合我国国情。

　　六、喂养方式、辅食添加和阳光照射

　　共识推荐，12月龄以内婴儿，不管喂养方式如何，均需补充维生素D；含钙丰富的辅食添加不晚于26周；具有高危因素的12月龄以上各年龄阶段儿童均需补充维生素D(1⊕⊕⊕)。未补充维生素D的单纯母乳喂养是婴儿发生营养性佝偻病的主要危险因素。延长母乳喂养时限和推迟辅食添加时间都与未补充维生素D的单纯母乳喂养儿发病相关[30，31]。在第1年补充维生素D的婴儿无发生营养性佝偻病风险[25]。

　　共识认为限制阳光照射会增加维生素D缺乏和罹患营养性佝偻病的风险(1⊕⊕⊕)；纬度、季节、日照时间、云量和污染等环境因素以及户外活动时间、皮肤色素、皮肤覆盖、年龄、身体成分和遗传等个人因素影响机体皮肤合成维生素D量和循环25(OH)D水平。循环25(OH)D对皮肤的紫外线照射的剂量效应取决于皮肤色素、年龄、体脂成分、遗传因素和基线25(OH)D水平[32，33]。紫外线照射可引起皮肤癌，在生命早期暴露日光和人工光源的紫外线辐射会增加患皮肤癌的风险[34]。因此，无法得到使人群获得足量维生素D而又不增加罹患皮肤癌风险的紫外线照射安全阈值。对整体人群而言，也无法制定实际的太阳照射安全量。

　　需要指出的是，在阳光照射问题上我国预防策略与西方国家不尽相同。黄色人种皮肤癌的发生率远远低于白色人种[35]。出于对皮肤癌的恐惧，西方国家不提倡生命早期阳光照射。在夏季随着户外活动时间的增加，血清25(OH)D水平明显提高。我国则提倡夏秋季节多晒太阳，主动接受阳光照射，这是防治佝偻病的简便有效措施。强调平均户外活动时间应在1～2h。

　　七、关于先天性佝偻病

　　共识推荐：母亲补充600IU/d维生素D并满足推荐的钙摄入量，或者对低钙血症或维生素D缺乏的母亲予以维生素D治疗，可预防先天性佝偻病(2⊕○○)。先天性佝偻病指出生4周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素D缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症，且妊娠期未补充维生素D[36]。所有先天性佝偻病都可以通过妊娠期补充维生素D、正常钙摄入量予以防止。

　　这是关于营养性佝偻病防治的第一个国际共识，具有较强实用性和可执行性。我国儿童保健工作者及儿科工作者有必要深入学习该共识，并结合我国实际情况加以落实。我国儿童健康体系与西方各国不同。西方国家营养性佝偻病纳入内分泌疾病系统管理，而我国属于儿童保健范畴。我国已将维生素D等微量营养素补充如同疫苗接种那样纳入儿童初级卫生保健计划，这是世界上许多国家尚未达到的保健计划。婴儿、儿童和青少年营养性佝偻病和(或)骨软化症及维生素D和钙缺乏是可预防的。尤其是在维生素D生物学作用已经从骨健康领域上升到机体健康层面的背景下，良好的维生素D和钙营养状况是保证机体健康的基础。