重症患儿的血糖真的应该严格控制吗？

2017-03-20 来源：医信妇儿频道标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：共35个医疗中心参与本试验，纳入对象包括2周-17岁的正在接受低血压血管活性支持或侵入性机械通气的患儿。仅血糖超过7.2mmol/L的患儿会筛查排除标准，排除标准包括糖尿病、静脉条件差、有心脏手术史。

　　既往有多中心试验表明，严格的血糖控制（即始终控制血糖正常水平）并没有使心脏术后的重症患者或患儿受益。但对于其他重症患儿，目前仍然缺乏对中心随机对照试验的证据。发表在2017年新英格兰杂志（NEJM）上的一篇文章，则为该问题提供了证据，到底重症患儿的血糖是否应该严格控制呢？

　　▼重症患儿的血糖控制

　　既往有研究表明，重症的成人手术患者进行严格的血糖控制（4.4-6.1mmol/L）能降低致死致病率，但随后的研究却并不支持该结论。同样，对重症患儿是否应进行严格血糖控制，研究的结果是不一致的。

　　一项受试对象大部分为心脏手术后患儿的单中心随机对照实验表明严格的血糖控制可以显著降低死亡率、感染率和住院时间。另外一些关于烧伤患儿的研究也表明，血糖控制目标值较低可显著降低死亡率。但一项涉及心脏术后患儿的多中心试验却并未发现有益结局方面的差异，严格控制血糖反而增加了医疗成本。

　　本文的心肺衰竭—儿科胰岛素调节（HALF-PINT）试验将会就是否严格的血糖控制（4.4-6.1mmol/L）相较于较高的目标血糖（8.3-10.0mmol/L）会减少高血糖重症患儿ICU的住院天数，该研究纳入的受试对象更为多样，包括了心衰或呼吸衰竭的高血糖患儿。

　　▼HALF-PINT：多中心随机临床试验

　　共35个医疗中心参与本试验，纳入对象包括2周-17岁的正在接受低血压血管活性支持或侵入性机械通气的患儿。仅血糖超过7.2mmol/L的患儿会筛查排除标准，排除标准包括糖尿病、静脉条件差、有心脏手术史。

　　纳入患儿随机分为两组，血糖控制目标分别设置为4.4-6.1mmol/L（低目标值组）和8.3-10.0mmol/L（高目标值组）。若入组患儿出现高血糖（连续两次测血糖≥8.3mmol/L），通过静脉持续自动泵入胰岛素，以调节血糖在目标值范围内，直至符合ICU出院条件时停止。血糖测量的时机、胰岛素剂量以及血糖急救药物均通过床旁自动化装置自动进行计算。

　　主要结局为28天内非ICU住院的天数。若非ICU住院天数=0，则表示该患儿不符合出院标准。次要结局包括90天内死亡率、器官功能紊乱的严重程度（根据PELOD评分）、28天内非机械通气天数、医疗相关感染发生率以及低血糖发生率。

　　▼两组血糖控制情况

　　32个试验点共纳入698例患儿，低目标值组349例，高目标值组349例，两组基线特点和血糖水平相当。中位测量时间的血糖值有显著差异，低目标组为6.1mmol/L（IQR，5.7-6.6mmol/L），高目标组为6.8mmol/L（IQR，6.0-7.9mmol/L），P<0.001。

　　低目标组几乎所有的患者（98.6%）均接受了胰岛素泵入，平均0.74U/kg·day；高目标组仅61.6%的患者接受了胰岛素治疗，平均0.10U/kg·day。除了连续的血糖监测，低目标组患儿24小时内还会接受更密切的血糖测量（低目标组vs.高目标组，平均17.4次vs.7.0次，P<0.001）

　　低目标组与胰岛素相关的严重低血糖（血糖水平<2.2mmol/L）发生率为3.7%（n=13），高目标组为0.3%（n=1）（P=0.01）。低目标组全部低血糖发生率为5.2%（n=18），高目标组则为2.0%（P=0.03）。

　　▼严格控制血糖似乎并无有益作用

　　意向性分析的结果表明，28天内非ICU住院天数并没有显著差异（低目标组20.0天，IQR1.0~24.2天；高目标组19.4天，IQR7.1-23.9天，P=0.86）。

　　低目标组医疗相关的感染率更高（3.4%vs.1.1%，P=0.04），其中导管相关血流感染率在低目标组中也更高（1.94/1000个中心静脉导管日vs.0/1000个中心静脉导管日，P=0.03）。

　　28天死亡率和90天死亡率在两组之间没有显著差异（28天低目标组vs.高目标组：13.5%vs.9.2%，P=0.09；90天低目标组vs.高目标组：14.9%vs.11.5%，P=0.22）。无机械通气天数（P=0.84）和非住院天数（P=0.60）在两组之间也没有显著差异，其他疾病严重程度相关的指标在两组均有升高且没有显著差异，包括最大PELOD评分（P=0.38）、心肺复苏发生率（P=0.80）、体外生命支持静脉置管（P=0.37）等。

　　▼结语

　　总体而言，本多中心随机临床试验没有发现严格控制血糖可在28天非ICU住院天数以及任何预先设定的次要结局上有明显的获益，但医疗相关的感染（符合CDC定义）风险更高，尤其是导管相关的血流感染，尽管低目标组血糖测量更频繁可能与此相关，但仍无法完全解释该结果。且低血糖组更可能发生严重的低血糖事件。因此血糖较高的重症患儿可能并不能受益于严格的血糖控制。