儿童社区获得性肺炎管理指南（下）！

　　儿童社区获得性肺炎管理指南（下）！

　　概要

　　本指南在循证基础上，较广泛参阅当今儿童社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)相关文献，尽可能结合我国国情，以贴近临床、贴近基层。概要是本指南各部分的要点并列上推荐等级。推荐等级分为3级，等级A的

　　证据来自随机对照研究(randomizedcontrolledtrials，RCTs)及高质量的系统综述；等级B的证据来自一项或多项研究；

　　等级C则是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。

　　一、定义

　　CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内

　　发病的肺炎。

　　二、病原学(表1)

　　CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿

　　童CAP往往有混合病原感染。

　　1．根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原[B]。

　　2．年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致[B]。

　　3．呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型[B]。

　　4．肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿[B]。

　　5．MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～5岁儿童中亦不少见[B]。

　　6．婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染[c]。

　　三、临床特征

　　1．呼吸增快：<2月龄RR／>60次／min，2月龄～RR≥50次／rain，1～5岁RR1>40次／min，>5岁RR≥30次／min提示肺炎；RR>70次／min常提示低氧血症[B]。

　　2．呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大[B]。

　　3．病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助[B]。

　　4．MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可考虑为难治性MP肺炎[B]。

　　四、严重度评估(表2)

　　1．2月龄～5岁CAP儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎[c]。

　　2．CAP住院指征，有下列1项者[c]：

　　(1)呼吸空气条件下，SaO！≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫绀；

　　(2)呼吸空气条件下，RR>70次／min(婴儿)，RR>50次／min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；

　　(3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；

　　(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；

　　(5)持续高热3—5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；

　　(6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；

　　(7)拒食或有脱水征者；

　　(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。

　　3．收住或转至ICU的指征，具备下列1项者[c]：

　　(1)吸人氧浓度(FiO：)≥0．6，Sa02≥0．92(海平面)或0．90(高原)；

　　(2)休克和(或)意识障碍；

　　(3)呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO：升高；

　　(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

　　五、放射学诊断评估

　　1．对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查[A]。

　　2．对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查[B]。

　　3．胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规[B]。

　　4．在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎[B]。

　　5．胸片征象对CAP病原学的提示性差[B]。

　　6．对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查[B]。

　　六、实验室检查

　　1．红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)浓度或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP[A]。

　　2．CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度[A]。

　　3．拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查[B]。

　　4．拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒[B]。

　　5．临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依据[A]。

　　6．有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养[B]。

　　七、治疗

　　1．原则

　　(1)轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理，如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗[C]。

　　(2)重度CAP应收住院治疗，选择区／县级及以上医院[c]。

　　2．对症支持治疗

　　(1)海平面、呼吸空气条件下，Sa02≤0．92或PaO：≤60mmHg(1111111Hg=0．133kPa)应予吸氧[A]；氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和脉搏血氧饱和度[c]。

　　(2)鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管[c]，少量多次喂食可减轻对呼吸的影响[B]。

　　(3)如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80％计算，补液种类应为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4～5：I，应监测血清电解质[C]。

　　(4)胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用[B]。

　　3.AP患儿无常规使用糖皮质激素的指征[c]

　　4．抗病原微生物治疗(表3)

　　(1)单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征[B]，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性[c]。

　　(2)有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用[A]。

　　(3)CAP初始治疗均是经验性的。

　　轻度CAP：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类，若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服[B]。对4月龄～5岁CAP，首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等[B]。如怀疑早期sA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼[c]。

　　重度CAP：多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一[B]：

　　①阿莫西彬克拉维酸(5：1)、氨苄西彬舒巴坦(2：1)或阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；④考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。(4)CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的[A]，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法[B]，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景[c]。(5)使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效[B]。(6)一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗[B]。(7)初始治疗48h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5d[C]。(8)病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多[c]。

　　5．2％～12％的CAP患儿有胸腔积液，最常见于细菌性肺炎(包括sP、化脓性链球菌以及sA等)[B]，积液量的多少和患儿呼吸窘迫的程度是决定治疗方案的重要因素[A]。

　　6．儿科支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治有效[B]。

　　八、特异性预防

　　1．对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗[c]。

　　2．已有肺炎链球苗疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定[A]