早产儿双胎同患先天性巨细胞病毒感染

 

　　入院查体：T36．2oC，P155次／min，R49次／min，血压77／47mmHg(1mmHg=0．133kPa)，颜面、前胸、后背及匹l肢皮肤可见密集出血点，针尖大小，压之不褪色，肝肋下50px可触及，质软、边缘较锐利，脾锁中线下4cm可触及，缘锐、质软．入院第2天出现黄疸且迅速加重，色暗黄。大便为黄白色，尿色浅黄。辅助检查：血常规：WBC3．21×109／L，L78．54％，N16．54％，Hb160×109g/L，PLT61×109／L；血生化(生后48h内)：总胆红素104．9μmol／L，直接胆红素93．4μmol／L．间接胆红素11．5μmol／L，谷丙转氨酶95．4μmol／L，谷草转氨酶154．0μmol／L；抗人巨细胞病毒IgG测定：80．28COI(0～0．5COI，电化学发光免疫分析法)，抗巨细胞病毒IgM测定：1．62COI(0～0．7COI)，尿液人巨细胞病毒DNA测定：2．12×105copies／ml(<1000copies／m1)。母亲乳汁CMV-DNA阳性？颅脑B超：双侧室管膜下异常回声，约14．0mm×4．8mm。考虑出血；头颅MRI：(1)双侧侧脑室扩大；(2)左侧室旁灶状小出血；(3)双侧大脑半球弥漫性腩水肿(图1)。

 

　　该患儿于住院24d好转出院后定期随访，于纠正胎龄40周采用0～6岁小儿神经心理发育量表进行发育商(developmentquotient，DQ)测试，得分为66分(提示智力缺陷)，经过早期功能锻炼，目前患儿生后4个月，监测发育商均已达73分(临界状态)，身高、体重、头围均在正常发育范围内，行脑干听觉诱发电位测试左耳为轻度异常，需继续加强功能锻炼，定期随访。

 

　　双胎之小，男，生后1h，冈“发现全身出血点1h”入院。患儿系GlP2，胎龄35周．出牛体重1500g，生后Apgar评分1min8分(肤色及肌张力各减1分)，5min9分(肤色减1分)，羊水Ⅱ。，脐带绕颈1周，胎盘未见异常。入院查体：T36．0oC，P136次／min，R43次／min，血压52／27mmHg，颜面、前胸、后背及四肢皮肤可见密集出血点，针尖大小，压之不褪色，肝肋下1．5cm、剑突下可触及，质中。缘钝，脾锁中线下lcm处可触及，质软，缘锐：入院第2天出现黄疽，且迅速加重，色暗黄。大便为黄白色，尿色浅黄。

 

　　辅助检查：血常规：WBC3．72×109/L，L51．14％，N33．34％，Hb160×109／L，PLT22×109／L；血生化(生后48h内)：总胆红素80．5μmoL／L，直接胆红素53．4μmo/L，间接胆红素27．1μmoL／L，谷丙转氨酶16．9μmoL／L，谷草转氨酶57．0μmol／L；抗巨细胞病毒IgG测定：125．6COI(0～0．5COI)，抗巨细胞病毒IgM测定：0．78COI(0～0．7COI)，尿液人巨细胞病毒DNA测定：5．03×106copies／ml(<1000copies／m1)。母亲乳汁CMV-DNA阳性。颅脑B超：双侧室管膜下异常回声，约8．0mm×3．2mm，考虑出血；头颅MRI：双腑摩旁点状出血，该患儿于住院24d好转出院后定期随访。于纠正胎龄40周采用0～6岁小儿神经心理发育量表进行DQ测试，得分为67分(提示智力缺陷)，经过早期功能锻炼，F1前患儿生后4个月，监测发育商均已达73分(临界状态)，身高、体重、头围均在正常发育范围内，行脑干听觉诱发电位测试双耳均正常，需继续加强功能锻炼，定期随访。

 

　　讨论

 

　　人巨细胞病毒(humancytomegalvirus，HCMV)是新生儿期常见的先天感染的病毒，也是导致婴幼儿智力低下和非遗传性先天性耳聋的最常见原因。先天性HCMV感染是指HCMV感染的母亲所生育的子女于出生14d内(含14d)证实有HCMV感染。国内外研究表明，世界各地的妇女巨细胞病毒感染率存在着较大的差异，这与生活的地理位置、社会经济和习惯有着极为密切的关系：丹麦妇女HCMV感染率为52％，美国妇女HCMV感染率约为58％，巴两圣保罗低等收入妇女的HCMV感染率为67％及84％；韩国首尔妇女的HCMV感染率为96％，我国沈阳孕妇的HCMV感染率96．74％，可见我国感染率较高。

 

　　据报道约10％～15％的先天性HCMV感染患儿，在出生时即可出现早期症状和体征，具体症状包括出血点、脑畸形(常见的是脑室周围钙化)、脉络膜视网膜炎，随访时约10％～20％的患儿存在神经系统后遗症。出生时无神经系统症状的先天性HCMV感染患儿出现神经系统后遗症的风险较低，而症状性先天性HCMV感染患儿伴有头颅CT异常，如颅脑钙化、白质异常、脑室扩大及神经皮质萎缩等，其发生远期后遗症的风险则明显增高。这些神经系统后遗症可单独存在或伴随发生，主要包括智力低下、自闭症、学习障碍、脑性瘫痪(脑瘫)、癫痫、耳聋或听力损伤以及视觉缺陷或失明。

 

　　先天性HCMV感染患儿的临床表现轻重悬殊，形式多样，且孕期发生流产几率大，本例患儿为第1胎，不足24h出现临床表现，考虑为产前感染，通过胎盘传播。本例的特点为双胎同时发病，且为多脏器损害，其中以肝脏受损及神经系统损害最重，经过抗病毒治疗后血小板上升，肝功能逐渐恢复，但该类患儿出现神经系统后遗症风险高，需定期随访，包括新生儿行为神经评分、脑电图、颅脑B超及头颅MRI等。

 

　　进行HCMV-IgG亲和力检测可以证实孕妇是否存在原发感染，低亲和力IgG表明抗体的产生由急性感染或近期原发感染引起，而高亲和力抗体则正相反，在妊娠期的前16周亲和力检测的敏感性高达100％。另外超声检查具有非侵入性的特点，可显示任何先天性HCMV感染引起的结构和发育畸形，由于胎儿感染需5～7周，妊娠2l周可检测到从胎儿尿液释放到羊水中的病毒，因此，超声监控下羊膜穿刺术可在妊娠2l周后进行，或在估计孕妇发生感染后7周进行：此例患儿母亲孕期未行规律产前检查。无孕期B超检查，故应加强育龄妇女对HCMV感染的重视，尽量避免孕期发生原发性HCMV感染，如有可疑感染应积极完善相关检查：HCMV感染对人类健康和社会发展有着极为深刻的影响，需加强孕妇感染的风险因素以及新生JLJI缶床症状的学习，加强对HCMV感染后遗症的意识，早期评估和诊断先天性HCMV感染需意识到先天性HCMV感染患儿不良神经系统预后的风险，尤其是感音神经性耳聋。

 

　　本例患儿于住院24d好转出院后定期随访，于纠正胎龄40周，采用0~6岁小儿神经心理发育量表进行DQ测试，得分分别为66分及67分(提示智力缺陷)，经过早期功能锻炼，目前患儿生后4个月，监测发育商均已达73分(临界状态)，身高、体重、头围均在正常发育范围内，行脑干听觉诱发电位测试仅双胎之大左耳为轻度异常，需继续加强功能锻炼，定期随访。