关注小儿蚕豆病？

　　关注小儿蚕豆病？

　　葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

　　葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症是一种先天性溶血病，由于基因突变后导致红细胞G6PD活性降低和/或酶性质改变而造成临床上的溶血表现。但也有无溶血表现者，称为红细胞G6PD缺乏。本病是世界上最多见的红细胞酶病，目前全球有超过2亿的G6PD缺乏者。其高发区从地中海沿岸国家向东延伸至中东地区、印度、东南亚一带。我国约有3800万的G6PD缺乏基因携带者（注：15年前的数据）。高发区集中在北纬30度以南地区，由高至低依次为云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州、香港、台湾、湖南、浙江。G6PD缺乏高发区的人群地理分布与疟疾的流行地区有着密切重叠，说明G6PD缺乏红细胞对疟原虫有抵抗性，G6PD缺乏的人群不被感染，经长期的自然选择，高疟区人群的G6PD缺乏率较高。

　　WHO根据G6PD的酶活性水平和临床症状，把G6PD的变异型分成5类：（1）酶活性严重缺乏伴代偿性慢性溶血，酶活性几乎为0，无诱因也可发生慢性溶血（慢性非球形红细胞性贫血）；（2）酶活性严重缺乏（＜10％），有间断溶血发作；（3）酶活性轻至中度缺乏（10％～60％），常因感染或药物诱发溶血；（4）酶活性轻度降低或正常（60％～100％）；（5）酶活性高于正常（＞200％），极罕见。在正常情况下，红细胞只使用其G6PD活性总量的2％，所以除少数G6PD活性总量不能满足正常生理需求外，多数患者通常无临床症状。

　　一、临床分型

　　大多数G6PD缺乏者无临床表现，有溶血性贫血时可分5种类型。

　　1．伯氨喹型药物性溶血性贫血：服用氧化性药物后1～3d内出现急性溶血征象，贫血程度不等，可有肝脾肿大。严重病例可死于急性肾功能衰竭。临床上一般经历两个阶段：急性溶血期，为10～14d；恢复期，为20～30d。呈现先天性非球形红细胞性溶血性贫血特征，在无诱因情况下表现为慢性溶血。常于婴幼儿期发病，约半数病例在新生儿期以高胆红素血症起病。严重者有黄疸、贫血、脾肿大三大特征。轻者于青年期发病，贫血较轻，无明显黄疸及脾肿大，于药物或感染诱发溶血时出现溶血危象。外周血涂片可见大红细胞增多，红细胞大小不均及异形，可有嗜碱性点彩红细胞，白细胞及血小板大多正常。

　　2．蚕豆病：蚕豆收获季节往往是发病的高峰时期。进食蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后出现急性溶血征象，严重者重度溶血甚至出现循环衰竭及急性肾功能衰竭。可出现肝、脾肿大，外周血白细胞计数增高，核左移明显，嗜酸性粒细胞也增多，常见有核红细胞。本病多发生于小儿，母亲进食蚕豆可通过哺乳使婴儿发病。若及时去除诱因，病程可呈现自限性，溶血多持续1～2d，少数可持续1周左右蚕豆富含蚕豆苷和伴蚕豆苷，在β-糖苷酶作用下分别生成蚕豆嘧啶和异脲脒，两者均具有氧化剂性质，可造成红细胞膜的脂质过氧化损伤而致溶血。但也可能有其他因素参与蚕豆病的发病，例如与遗传有关的对蚕豆的“易感性”，或者机体对蚕豆“毒物”的代谢异常。

　　一个4岁男孩患儿的巩膜黄染

　　3．新生儿溶血：G6PD缺乏是新生儿高胆红素血症的主要原因。在刚出生时G6PD缺乏者和正常者的血清胆红素浓度相近，提示胎内无溶血。而出生后10d内G6PD缺乏新生儿的高胆红素血症发生率明显高于正常新生儿。胆红素脑病的发生率前者也比后者为高。黄疸多在出生后24～72h内发病，也有延迟至2周才出现。多为中至重度黄疸。一般在出生后5～8d开始消退。可出现肝脾肿大。诱发因素主要为感染，其次为药物和化学品，如水溶性维生素K、川连、樟脑丸等。另外，早产、病理产、足月小样儿及妊娠高血压综合征等也可使病情加重。

　　4．感染诱发的溶血：在感染后数日出现血管内溶血，一般较轻，但也有严重溶血者。诱发G6PD缺乏患者溶血的感染，常见的是细菌性肺炎、病毒性肝炎和伤寒等。

　　5．先天性非球形细胞性溶血性贫血（CN-SHA）：分为2型，磷酸己糖旁路代谢酶缺陷者为Ⅰ型，以G6PD多见；糖无氧酵解通路中酶缺乏者为Ⅱ型，以丙酮酸激酶缺乏多见。Ⅰ型自幼年起出现慢性溶血性贫血，表现为贫血、黄疸、脾肿大，也可因感染或药物而诱发急性溶血。

　　二、针对G6PD的实验室检查

　　1.红细胞G6PD筛选试验：①血红蛋白还原试验，正常值＞0.75，中间型为0.31～0.74，显著缺乏者＜0.30。②荧光斑点试验，在波长340nm紫外线激发荧光减弱或不发生荧光，系红细胞内NADPH减少所致。③硝基四氮唑蓝（NBT）纸片法。

　　2.确诊应行红细胞G6PD活性定量测定，一般通过快速荧光检测或定量分光光度计分析来进行，常见的3种方法其正常值如下：（1）WHO推荐的Zinkham法为（12．10±2．09）IU／gHb。（2）国际血液标准化委员会（SICSH）推荐的clock与Mclean法为（8．34±1．59）IU／gHb。（3）四唑氮蓝（NBT）试验定量法为13.1～30.0NBT单位。轻度G6PD缺乏症患者可出现假阴性，或者当急性溶血时，溶血过程清除了低活力G6PD的红细胞群，使年轻红细胞占多数，而这类细胞有很高的G6PD活性，对其溶解后立即进行的酶活力检测易出现假阴性，尤其是用筛选试验诊断时。因此常强调急性溶血后2～3个月复查G6PD活性，以获得真实的数据。另外，对于女性G6PD缺乏症的杂合子往往通过酶检测，但仍难以诊断。目前已建立许多G6PD缺乏症同功酶的核苷酸置换检测方法来解决这个问题。而分子诊断技术也能用于诊断常见变异型的女性杂合子。

　　三、防治及预后

　　本病无特殊疗法，重点在保持红细胞膜的稳定性（可使用糖皮质激素）、改善微循环、碱化尿液、防止急性肾衰。去除诱因，补足液体，碳酸氢钠碱化尿液，低右疏通微循环，有急性肾衰竭者及时采用相应措施。危重症病例可以大剂量短程使用糖皮质激素。溶血进展快速，贫血严重者可输血。

　　若治疗及时，大部分病例很快痊愈。应避免使用可能引起溶血的药物及化学品，避免食用蚕豆。，如由药物诱发者，应立即停用可疑药物。建议在高发地区开展新生儿疾病筛查，以期及早发现。