2013版NRDS欧洲指南！

　　2013版NRDS欧洲指南！

　　新生儿呼吸窘迫综合征的管理——欧洲共识指南（2013版）

　　历时3年，新版《新生儿呼吸窘迫综合征的管理——欧洲共识指南》（以下简称《指南》）于2013年5月出台。该《指南》严格考证截止于2012年底的文献，对2007年及2010年发表的两个《指南》进行更新。

　　一、产前管理

　　1．有极早产高危因素的孕妇应该转运至具备诊治RDS经验的围产中心(C)。

　　2．孕周23～34周、有早产高危因素的所有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗(A)。

　　3．孕周＜33周、第一疗程产前激素应用已超过2～3周且出现另一个产科指征时应给予第二疗程的产前激素治疗(A)。

　　4．足月分娩前需进行选择性剖宫产者亦可考虑应用产前激素(B)。

　　5．对孕周＜37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以减少早产的发生(A)。

　　6．临床医生应考虑短期使用宫缩抑制剂，以使孕妇可以完成一个疗程的产前激素治疗和/或分娩前转运至围产中心(B)。

　　二、产房处理

　　1．如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60s，以促进胎盘．胎儿间的血流灌注(A)。

　　2．使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2，起始FiO2为0.21～0.30，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2(B)。

　　3．有自主呼吸的患儿使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5～6cmH2O(A)。

　　4．气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿(A)，需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS治疗(A)。

　　5．胎龄＜28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低体温的发生(A)。

　　6．置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现伺服控制，以避免过度加热(B)。

　　三、PS治疗含PS结合蛋白的人工合成PS、含激素成分的PS正在临床试验中。

　　1．RDS新生儿应使用天然的PS制剂(A)。

　　2．早期治疗性应用PS是RDS标准治疗，但亦存在需在产房内应用的情况，如：母亲产前未完成激素治疗或需气管插管来维持稳定的极度早产儿(A)。

　　3．患RDS的新生儿应在疾病早期尽早接受治疗性的PS。推荐策略为：胎龄＜26周者FiO2需求＞0.30，或胎龄＞26周者FiO2需求＞0.40时应予PS治疗(B)。

　　4．治疗RDS，首剂200mg／kg的Curosurf？（猪肺制剂，意大利产）优于100mg／kg的Survanta？（新生牛制剂，德国产）及Survanta？（新生牛制剂，美国产)(A)。

　　5．考虑INSURE技术(气管插管-使用PS-拔管-使用CPAP)。较成熟的患儿接受PS治疗后经常能够迅速拔除气管插管改为CPAP或经鼻间歇正压通气(NIPPV)，但需根据临床情况判断患儿是否适用于此项处理(B)。

　　6．如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧及持续需要机械通气，应使用第2剂甚至第3剂PS(A)。

　　四、稳定后的氧疗

　　1．接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90％～95％(B)。

　　2．给予PS后应快速降低FiO2，避免形成血氧高峰(C)。

　　3．生后应避免血氧饱和度的波动(C)。

　　五、非侵入性／无创呼吸支持

　　1．存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄＜30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态(A)。

　　2．提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始压力(A)。然后，根据临床情况、氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平(D)。

　　3．CPAP和治疗性使用PS是RDS患儿的优化管理(A)。

　　4．可以考虑试用NIPPV以减少使用CPAP导致拔管失败的风险。但这可能并无显著的长期优势(A)。

　　六、机械通气策略

　　1．机械通气用于其他呼吸支持均失败的患儿(B)，但应尽量缩短机械通气时间以减少肺损伤(B)。

　　2．应使用目标潮气量通气，因其可缩短机械通气的时间，并可减少支气管肺发育不良(BPD)的发生(A)。

　　3．高频振荡通气(HFOV)作为一种抢救性治疗可能有效(B)。

　　4．撤机过程中pH＞7．22的中等程度高碳酸血症是可接受的(B)。

　　5．避免低碳酸血症，因其可增加BPD及脑室周围白质软化(PVL)的风险(B)。

　　6．呼吸暂停的早产儿可使用咖啡因（目前国内已有枸橼酸咖啡因制剂）。因咖啡因有助于撤机，故机械通气的患儿应给予咖啡因(A)。有机械通气高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重＜1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿(B)。

　　7．对于1～2周后仍不能撤离呼吸机的患儿可考虑使用逐渐减量的短疗程或极短疗程地塞米松治疗(A)。

　　七、预防性治疗败血症

　　1．RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程。常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素(D)。一旦除外败血症，尽快停用抗生素(C)。目前，在感染风险很低的情况下，如选择性剖宫产，不使用抗生素也是合理的。

　　2．在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重＜1000g或胎龄≤27周的早产儿预防性应用氟康唑，应用方案为每次3mg／kg，每周2次，生后第1天开始应用，应用6周(A)。

　　八、支持治疗

　　(一)体温、液体及营养管理

　　1．体温应维持在36．5～37．5℃(C)。

　　2．绝大多数置于恒定湿度保温箱的患儿生后均应给予70—80ml／(kg·d)的静脉补液，但是一些极不成熟的早产儿可能需要更大的量(D)。

　　3．根据血钠水平及体重下降情况个体化调整液体量(D)。

　　4．生后前几天应限制钠的补充，尿量增加后逐渐增加补钠，但需严密监测液体平衡及电解质水平(B)。

　　5．生后第1天即应开始肠道外营养以避免生长受限，并在可耐受的情况下快速增加至氨基酸3.5/(kg·d)和脂肪乳剂3.0／(kg·d)(C)。

　　6．生后第1天即应开始微量肠道内喂养(B)。

　　(二)血压、灌注及动脉导管未闭(PDA)的管理

　　1．低血压伴组织低灌注时应积极治疗(c)。

　　2．血红蛋白(Hb)浓度应维持在正常范围内(D)。需要呼吸支持的患儿Hb低限：生后第1周120g／L，生后第2周110g／L，生后2周后90g／L。

　　3．如果决定尝试药物关闭动脉导管，吲哚美辛和布洛芬的疗效相仿，但布洛芬引起一过性肾功能衰竭及坏死性小肠结肠炎(NEC)的报道较少(A)。

　　九、其他问题

　　1．低危孕妇尽可能避免孕周39周前选择性剖宫产(B)。

　　2．吸入一氧化氮(NO)治疗早产儿RDS并无益处(A)。

　　3．PS治疗可改善肺出血后的氧合状况，但并无长期益处(c)。

　　4．BPD患儿使用PS替代治疗只有短期益处，不作使用推荐(C)。