晚期早产儿的神经发育！

　　晚期早产儿的神经发育！

　　针对早产儿神经发育的研究，多年来主要集中在极早产儿（胎龄23～28周）、极低出生体质量儿（BW＜1500g）和超低出生体质量儿（BW＜1000g）。事实上即便是在NICU中监护时间较短，或没有接受侵入治疗的新生儿，也一样面临负面的神经发育结果。一直以来在神经发育问题上认为晚期早产儿（latepreterminfants，LPIs）和足月儿所经历的风险类似，因此对LPIs的远期随访也未给予更多的关注。

　　LPIs是指胎龄34～36周出生的新生儿，约占早产儿的75％。尽管LPIs接近足月，但与足月儿比较，LPIs死亡风险明显增高，患病率也高于足月儿，如低体温、低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫、喂养困难等。约30％临床上有呼吸窘迫的表现；1／3住院时间延长；1／8出生后至少需要吸氧1h，为足月儿的3倍；围生期后其再入院率约为足月儿的2倍。尽管部分LPIs出生后并未进入NICU而由其母亲照顾，但NICU中LPIs仍占20％～25％。上述近期并发症对LPIs远期的神经发育影响目前尚不清楚，但已认识到LPIs易发生脑损伤并留下神经系统后遗症。

　　一、LPIs的神经发育基础

　　孕期的最后4～6周是胎儿脑生长发育的关键时期，胎龄34周时脑重仅为足月儿的65％，脑的沟回也未完全形成。出生时，LPIs的脑体积仅为足月儿的70％，髓鞘化也尚未完成。但胎龄34～40周大脑皮质容积增加50％，小脑容积增加25％，脑重增加约35％。

　　影像学研究显示，42.6％的LPIs有脑白质损害，占其脑损伤的71.9％。LPIs头围、大脑和白质容积正常但灰质容积较低，灰质的发育延迟可能导致LPIs神经发育障碍。

　　脑干听觉诱发电位测试则发现，LPIs脑干听觉中枢的部分区域有轻度延迟。围生期存在高危因素的LPIs其脑干听觉区域也受损。视觉功能评估也显示，

　　LPIs的视觉中枢部分受损。

　　早产使怀孕第三阶段的脑发育进程受到干扰从而导致负面的神经发育结果，同时，其神经发育结果也受新生儿期复杂的医学疾病因素影响，提示需要长期关注LPIs未成熟的脑发育。

　　二、LPIs的神经发育障碍

　　神经发育障碍包括运动损害如脑瘫、脑发育迟缓、智力障碍和发育性语言损害等。研究发现，胎龄34周LPIs中18.6％有中度认知障碍，5.3％有重度认知障碍，0～1.0％为脑瘫。LPIs发生脑瘫的概率是健康足月儿的3倍多，而且发育迟缓／精神发育迟滞与胎龄34～36周相关，胎龄越低，患病风险越高。LPIs在脑瘫、发育迟缓方面的风险明显高于足月儿。

　　Woythaler等研究发现，比较1200名LPIs和6300名足月儿，满24月龄时其神经发育得分低于足月儿，发育迟缓比例明显高于足月儿，提示LPIs智能和运动发育迟缓的风险较高。问卷调查发现，LPIs32～64月龄时，其沟通能力、粗大运动、精细运动、问题解决能力、个人与社交技能均差于足月儿。而用能力量表和神经运动测试法测试3岁龄的LPIs，其视觉空间能力和词语流畅方面存在缺失，而在注意／工作记忆、语言、非语言性推理和手的协调能力上与足月儿无差别。与健康足月儿比较，5岁以前健康LPIs（出生后在医院住院时间＜72h）均面临更高风险的发育迟缓。另外，LPIs发生高胆红素血症的风险是足月儿的2～5倍。虽然血清胆红素水平相同，但LPIs更可能因胆红素的神经毒性发生严重神经系统后遗症，而且治疗效果甚微。

　　研究也发现，矫正年龄12～18月龄时，LPIs的智力发育指数（mentaldevelopmentalindex，MDI）与足月儿无差异，而未矫正年龄时其MDI得分低于足月儿。LPIs智商（IQ）得分在5岁时才达到正常范围，其中90％以上的低风险LPIs在学龄前MDI和IQ得分正常。

　　另外，LPIs神经发育障碍的原因除脑发育不成熟和新生儿早期并发症外，还与母亲年龄、疾病、受教育水平等多种因素有关，需要给予多方面的研究和随访。

　　三、LPIs神经发育障碍的原因

　　1．早产LPIs的神经发育基础对其神经发育至关重要。脑回、脑沟、突触、树突、轴突、少突胶质细胞、星形胶质细胞和小胶质细胞在孕期最后4周明显增多，而LPIs的脑组织则由于早产尚未发育完善。胎龄35周时，脑的沟回明显少于足月儿，其脑重仅为足月儿的60％。

　　2．疾病部分疾病因素也同时是早产的原因，包括产前、产时和产后因素，例如缺氧缺血、绒毛膜羊膜炎等。而且，由于早产和疾病接受新生儿监护，也是LPIs神经发育障碍的原因之一。

　　3．其它学校教师的资质和接受培训情况、学校资源、家庭的参与度、邻里生活环境以及家族情况等都是影响孩子神经发育结局如教育成绩的因素之一。

　　四、LPIs神经发育障碍的早期识别

　　对LPIs神经发育障碍的早期识别很重要。所有致脑损伤的原因，如产前产时产后的高危病史（宫内感染、母亲高危因素、胎儿宫内发育迟滞、窒息等），结合其早期神经系统表现、脑损伤的早期症状、神经学异常、脑损伤综合征、脑瘫等，以及各种辅助检查结果，如神经系统评估（多种量表）、电生理学评估（脑电图、振幅整合脑电图、脑干听觉诱发电位）、神经影像学评估（头颅超声、磁共振）等，可早期识别LPIs神经发育障碍。

　　一项最新的研究显示，32到36周的婴儿可能有较小的大脑和其他大脑异常，会导致长期的发展问题。MRIshowsbrainabnormalitiesinlatepreterminfants.June10，2014，Radiology

　　五、LPIs神经发育障碍的早期干预与防治

　　LPIs负面的远期并发症风险是足月儿的9倍，因此应对LPIs给予早期干预。尽管LPIs接受早期干预的比例低于早期早产儿，但在新生儿并发症的控制上，例如5minApgar评分，应用咖啡因治疗呼吸暂停，支气管肺发育不良，呼吸窘迫综合征，以及长时间住院等，LPIs和早期早产儿接受早期干预并无显著差异，而近期并发症可能影响LPIs远期的神经发育。Morse等报道LPIs发育迟缓需要早期干预至生后36月龄，健康LPIs需要早期干预者比健康足月儿高36％以上。LPIs存在感觉障碍的比例（0.3％）高于足月儿，如视觉障碍／失明、听觉障碍／失聪、癫痫。虽然1岁以后总的健康状况不甚清楚，但研究也显示，出生到纠正胎龄至足月期间，是视觉发育的关键期，应在此关键期内给予相应的干预，避免各种感觉功能的受损。

　　LPIs神经发育障碍的防治原则：早发现、早诊断、早期综合治疗。按儿童生长发育规律制定治疗方案，重视防治，逐步形成防治与社区康复体系。早期干预措施包括功能训练、神经发育疗法（智能训练、语言训练）、日常生活能力训练、传统疗法（针灸、推拿按摩）、药物治疗、心理治疗、其他（矫形、手术、阻滞疗法）、特殊学校和学校教育以及康复训练。

　　六、LPIs的学习和行为问题

　　除健康关注外，LPls还存在更多问题，如学习能力差和行为问题。研究显示，LPIs学习成绩差，参加学校集体活动困难：胎龄32～35周出生的儿童，约1／3有某方面的学习困难，1／4需要接受学校额外的辅导。

　　对胎龄34～35周的LPIs用5分制困难量表进行评估，＞3分表示操作能力差。老师的打分结果显示，LPIs中33％～34％在计算／写作上，29％～33％在精细动作上，29％～31％在数学方面，18％在听说方面，2l％～22％在阅读方面，8％～9％在体育方面得分都较低。Marina等研究表明，LPIs主要是数学、物理和创新发展上得分较低。

　　尽管LPIs的学习能力差于足月儿，但受评估标准、随访失败、资料来源错误、围产因素、母亲因素、社会经济因素等多方面影响，结果尚不完全肯定。也有大样本的问卷调查发现，7岁时LPIs和足月儿的学习成绩无统计学意义。通过在校学习，到18岁时LPIs虽仍存在轻微的发育缺陷，但其能够尽力发挥潜能，追赶上足月儿。

　　行为问题方面的研究结果也一样，即LPIs出现行为问题的风险更高。35～37周胎龄出生的儿童8岁时19％～20％出现行为问题，为足月儿的2倍。另外，20％的LPIs会出现多动、行为或心理问题。

　　LPIs已逐渐由低风险婴儿被视作为风险婴儿。因为LPIs接近足月，所以常与足月儿进行对照研究。对LPIs来说更重要也更需要的是对其远期的随访研究以探讨其幼童时期甚至成年时期的神经发育问题。Baron等强调鉴别轻微发育障碍和全脑发育迟缓之间的错综复杂性，认为到学龄期，这些轻微发育障碍会对发育产生负面的累积效应，表现在在校行为和学习能力方面。因此，LPIs需要学校支持和得到更多的特殊教育。对LPIs学龄前发育方面的随访观察将有助于判断和减轻入学时遇到的轻微的和潜在的学习问题。随着每年LPIs出生人数的增长，临床早期干预和教育机构的早期教育将显得更有意义。