早产儿PDA与颅内出血！

　　早产儿PDA与颅内出血！

　　动脉导管是胎儿期连接降主动脉与肺动脉的重要通路，使右心室流出血液不经过无通气功能的胎儿肺直接进入体循环。健康足月新生儿多在出生后72h内关闭。早产儿动脉导管未闭(patentductusateriosus，PDA)，又称早产儿动脉导管持续开放，主要由于其动脉导管平滑肌发育不成熟，对高体积分数氧的敏感性低，而对前列腺素敏感性高，在出生后早期仍保持开放状态，且胎龄越小，体质量越低，PDA发生率越高，小于28周早产儿PDA的发病率高达75％。当动脉导管循环中左向右分流量大，超过体循环的50％时，可出现肺血流增多，体循环血流减少，引起体循环各脏器灌注减少，出现血流动力学变化，可能与发生脑室内出血、肺水肿、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等有关，严重者可导致死亡。

　　早产儿脑血管发育不成熟，血流动力学变化明显时易出现脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricularhemorrhages，PIVH)，从而增加早产儿脑损伤、脑室周围白质软化、脑积水的风险，导致神经系统发育异常。

　　一、早产儿PDA的高危因素

　　早产儿发生PDA的高危因素有胎龄小、低出生体质量、合并感染、暂时性甲状腺功能低下和血小板减少等。感染可使前列腺素、炎性介质释放增多，而早产儿动脉导管平滑肌对前列腺素的敏感性高，因此感染可导致早产儿动脉导管开放；而炎性介质本身可影响动脉导管的关闭。

　　早产儿出生后易发生肺透明膜病，在疾病恢复期由于肺血管阻力下降，体循环压力高于肺循环压力，易出现动脉导管左向右分流，出现相关并发症，可能延长机械通气时间。研究发现早产儿出生后48h内应用有创机械通气可能是hsPDA（注：本文中的意思是有血流动力学意义的PDA，指DA内径≥1.6mm，导管分流量大，伴有明显心脏杂音、心动过速、呼吸增快、脉压差增大）的危险因素，机械通气的患儿肺部疾病往往较重，肺血管阻力高；且出生后机械通气造成胸腔压力升高，肺血管阻力也相应增加，使体循环和肺循环的血管阻力平衡紊乱，可能会影响动脉导管的分流。由此推测，hsPDA的发生和应用机械通气可能互为因果。

　　二、早产儿PDA对脑血流动力学的影响

　　Noori等在出生后20min、24～48h观察动脉导管分流量对20例足月新生儿大脑中动脉血流的影响，结果发现动脉导管分流量增加可致脑血流减少，大脑中动脉（MCA）的平均流速（Vm）与动脉导管分流呈负相关。

　　早产儿PDA对大脑前、中动脉血流的影响，分流量大的hsPDA对脑血流可产生不良影响。Jim等观察了77例极低出生体质量儿hsPDA对脑血流动力学的影响，分别在出生后早期和吲哚美辛或手术结扎DA关闭后进行超声心动图和颅脑超声检查，结果发现左心房内径／主动脉内径比值与大脑动脉血流阻力指数（RI）呈正相关，和舒张末期流速（Vd）值呈负相关，从而认为RI值升高，Vd值降低预示着可能存在hsPDA，而随着RI、Vd值的恢复提示hsPDA可能关闭。早产儿hsPDA可导致脑血流动力学变化，此时需要积极干预PDA，促使其关闭，以稳定脑血流，减少脑损伤。

　　三、早产儿PDA与PIVH相关性

　　早产儿DA开放使左向右分流明显增加时，体循环血流显著降低，可引起脑血流灌注减少，从而导致脑缺氧缺血改变及再灌注损伤，甚至造成PIVH。Jim等通过病例对照方法，观察符合hsPDA标准的极低出生体质量儿，即使采用药物或手术结扎治疗，脑室内出血(IVH)发生率仍高于对照组，虽其分级及严重程度比较无显著差异，但严重脑室内出血均在PDA组。

　　Sarkar等对7年562例极低出生体质量儿进行回顾性分析，其中59例罹患严重脑室内出血(Ⅲ／Ⅳ级)，研究发现早产儿严重脑室内出血与hsPDA相关；2012年Jodeiry等研究了64例极低出生体质量儿颅内出血的影响因素，发现早产儿颅内出血与PDA显著相关。因此，早产儿hsPDA与PIVH存在一定相关性，尤其是重度PIVH，对有hsPDA的患儿因常规监测颅脑超声检查，随访观察有无急性PIVH的发生及其严重程度，积极进行干预。

　　北医三院陆丹芳等的一项前瞻性研究纳入85例胎龄小于34周的早产儿，对照研究发现，出生后48h内机械通气可能是hsPDA的高危因素；早产儿hsPDA可导致脑血流动力学变化，并且与PIVH可能有一定相关性，尤其是重度PIVH，因此对有hsPDA的患儿，应常规监测颅脑超声，观察脑血流动力学变化和PIVH的发生及其严重程度，积极进行干预以减少脑损伤、稳定脑血流。