复杂脱水与电解质紊乱的治疗

2017-02-24 来源：儿科医生刘鉴标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：轻～中度脱水，在《中国腹泻病诊断治疗方案》中合称“有些脱水(somedyhydration)，此时患儿肾功能尚好，能自行调节，均可用ORS口服补液治疗。如病情危重不能口服或呕吐严重者采用以下方法特殊处理。

　　本类情况多见于迁延与难治性腹泻或伴营养不良的危重病儿，要仔细治疗，精打细算，注意以下原则：①补液需要考虑三方面：累积损失，继续丢失及生理需要量。②要掌握补多少量，给什么样的液体，要掌握输液速度。密切观察病情变化，注意心肺功能。原则上是先快后慢，见尿加钾，完全纠正留有余地，补后评估，不足再加。

　　静脉补液

　　1.补充累积损失：

　　(1)补液量：

　　轻度：30～50ml/kg

　　中度：50～100ml/kg8～12h输完

　　重度：100～120ml/kg

　　学龄前儿童少补1/4，学龄儿童少补1/3。

　　轻～中度脱水，在《中国腹泻病诊断治疗方案》中合称“有些脱水(somedyhydration)，此时患儿肾功能尚好，能自行调节，均可用ORS口服补液治疗。如病情危重不能口服或呕吐严重者采用以下方法特殊处理。

　　(2)补液种类

　　原则上是：

　　等渗脱水以2/3张液(200mmol/L)补充。

　　低渗脱水以等张液补充。

　　高渗脱水以1/3～1/4张(100～75mmol/L)液补充。

　　(3)补液速度

　　重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：1液(2份0.9%氯化钠：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20ml/kg，于30分钟至1小时静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg/h，一般8～12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。

　　2.补充继续丢失量

　　累计当日大便丢失的水分(采取便后湿尿布减便前干尿布重量)。原则上丢多少补多少，给以与大便电解质相似的溶液。一般用1/3张2：6：1液(2份0.9%氯化钠：6份10%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠)或1/2张1：1液(1份0.9%氯化钠：1份10%葡萄糖)。速度6～7ml/kg/h。

　　3.补充生理需要量

　　正常儿童生理需要量为100～150ml/kg/d，患病时只满足其基础代谢的最低生理需要量60～90ml/kg/d(按40～60cal/kg/d计算)。用1/3张含钾维持液补充(4份10%葡萄糖：1份0.9%氯化钠内含0.15%氯化钾)。速度6～7ml/kg/h输入。

　　介绍常用的静脉补液方法

　　“4：3：2”补液法(4份0.9%：3份10%葡萄糖：2份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)。

　　1.等渗脱水补充累积损失：

　　轻度4：3：2溶液30～50ml/kg，于8～12h静滴。

　　中度4：3：2溶液50～100ml/kg，于8～12h静滴。

　　重度先给2：1液20ml/kg，于30分钟～1h内静脉输入，以扩充血容量。

　　继以4：3：2溶液80～100ml/kg，于8～12h输入

　　2.低渗脱水纠正累积损失

　　多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。

　　轻度4：3：2溶液30～50ml/kg，8～12h输入。

　　重度及中度先给2：1液20ml/kg，于30分钟～1h输入，以便快速恢复血容量。

　　继给2：1液20ml/kg

　　4：3：2液40ml/kg10～12h输入。

　　3.纠正低钠血症(水中毒)

　　不伴脱水，血钠高于130mmol/L。症状表现：细胞内水肿，可有惊厥、昏迷、颅压增高、肌肉松弛、腱反射降低、腹胀、尿少或无尿。可按下述方法纠正：

　　用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L。如仍不好再加6ml/kg。

　　如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L。

　　4.高渗脱水纠正累积损失

　　高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。为此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，采用1/3～1/4张液，一般用1/3张“2：6：1”(2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠)。于48h纠正累积损失。具体按每日1/2量累积损失量加当日生理需要量补充：

　　笫一日2：6：1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg/h。

　　第二日2：6：1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg/h。

　　5.高钠血症(盐中毒)的治疗

　　此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿每次1mg/kg，口服、肌注或静滴，每日1～2次。促进体内钠的排出。

　　可口服补充水分，150ml/100cal/ks/d，KC13～4mmol/kg/d。如需输液，可将口服不足之量以5%葡萄糖稀释3～4倍的“2：1”液，用4～6ml/kg/h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症。可口服乳酸钙，每日3次。每次0.5g，输液期间可加用10%葡萄糖酸钙10ml/次，稀释一倍静脉滴入，同时服用适量维生素D。

　　输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压、如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑肿胀应减慢速度，防止惊厥、如已惊厥立即注射镇静剂。

　　6.纠正酸中毒：纠正代谢性酸中毒按以公式计算：

　　(50-现测得的二氧化碳结合力容积%×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠ml

　　或(50-现测得的二氧化碳结合力容积%)×1.8×体重(kg)=1/6M乳酸钠ml

　　腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg，提二氧化碳结合力10容积%。

　　7.低血钾、低血钙与低血镁治疗参见急性与迁延性腹泻治疗。