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基层培训—小儿风湿热的诊断及治疗思路

2017-02-22 来源:中国儿科医疗圈  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:小儿风湿热是A族乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的免疫炎性疾病,为常见的小儿风湿性疾病。小儿风湿热主要表现为:
  [导读]小儿风湿热是A族乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的免疫炎性疾病,为常见的小儿风湿性疾病。小儿风湿热主要表现为:心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结,以心脏非化脓性损害最严重和多见。小儿风湿热反复发作可导致永久性心脏瓣膜病
 
  小儿风湿热是A族乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的免疫炎性疾病,为常见的小儿风湿性疾病。小儿风湿热主要表现为:心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结,以心脏非化脓性损害最严重和多见。小儿风湿热反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。小儿风湿热3岁以下少见,好发年龄为6-15岁;小儿风湿热一年四季均可发病,以冬季多见;无性别差异。
 
  【小儿风湿热诊断思路】
 
  步骤一是不是小儿风湿热?→重要疑诊线索
 
  好发于6~15岁,有链球菌咽峡炎前驱感染史,发热和游走性关节炎是最常见主诉。临床表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结。
 
  步骤二能不能不是小儿风湿热引起的关节痛、心脏炎→排除线索
 
  1.幼年特发性关节炎:常侵犯指趾小关节,无游走性。可遗留关节畸形。X线检查:晚期可见关节面破坏或关节间隙变窄临近骨骼骨质疏松。
 
  2.急性化脓性关节炎:全身中毒症状重,好累及大关节,血培养阳性,常为金黄色葡萄球菌感染。
 
  3.急性白血病:发热,伴骨关节疼痛,明显贫血、出血倾向,肝、脾及淋巴结肿大,血常规可见幼稚白细胞,骨髓检查可鉴别。
 
  4.感染性心内膜炎:贫血、脾大、皮肤瘀斑及其他栓塞症状有助诊断,血培养阳性。
 
  5.病毒性心肌炎:较少发生心内膜炎,杂音不明显,心律失常(如早搏等)较多出现,实验室检查可发现病毒感染的证据。
 
  步骤三小儿风湿热确诊的重要依据
 
  1.主要表现:心脏炎,皮下结节,游走性多发性关节炎,舞蹈病,环形红斑。
 
  2.次要表现:发热,关节痛,风湿热既往史,血沉增快、CRP阳性,P-R间期延长。
 
  确诊的其他证据
 
  链球菌感染证据:抗链球菌溶血素O(ASO)滴度增高。在确定链球菌感染证据的前提下,有2项主要表现,或1项主要指标伴2项次要表现者。
 
  确诊小儿风湿热
 
  步骤四小儿风湿热临床评估
 
  1.心脏炎:以心肌炎和心内膜炎多见,亦可发生全心炎,轻者症状不明显,重者可导致心力衰竭,甚至死亡。
 
  (1)心肌炎:心率增快,心率与体温不成比例,入睡后心率仍增快;心界扩大,心音减弱,可闻及奔马律,心尖区可闻吹风样收缩期杂音;ECG示P-R间期延长、S-T段下移及T波平坦或倒置,或有心律失常。
 
  (2)心内膜炎:以二尖瓣受累最常见,主动脉瓣次之。心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所引起的吹风样收缩期杂音,向腋下传导,以及二尖瓣相对狭窄所引起的舒张中期杂音;主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第3肋间可闻及叹气样舒张期杂音。
 
  (3)心包炎:患儿有心前区疼痛,积液量少时心底部听到心包摩擦音;积液量多时,心音遥远,有颈静脉怒张、肝脾肿大等心包填塞征表现;ECG示低电压,广泛S-T段抬高,以后S-T段下降和T波平坦或倒置。临床上有心包炎表现者,提示心脏炎严重,亦发生心力衰竭。
 
  心肌炎时X线检查心脏扩大,心尖搏动减弱,闻及奔马律;ECG:P-R间期延长,ST-T改变,或有心律失常。心内膜炎主要侵犯二尖瓣和(或)主动脉瓣,造成关闭不全,超声心动图可敏感发现。心包炎超声心动图可见心包积液。全心炎=心肌炎﹢心内膜炎﹢心包炎。
 
  2.关节炎:多发性、游走性大关节炎,不留畸形。
 
  3.舞蹈病:神经系统症状全身或部分肌肉有无有无不自主、突发、无目的的快速运动,如语言障碍,书写困难,细微动作不协调等,兴奋或注意力集中时加剧,入睡后即消失,少数患儿遗留不同程度神经后遗症,如性格改变、偏头痛、细微动作不协调等。
 
  皮肤症状:环形红斑,皮下小结。
 
  4.风湿热活动指标:血沉增快,C-反应蛋白。α¬2球蛋白和粘蛋白增高,白细胞计数增高。
 
  步骤五小儿风湿热病理分期
 
  1.急性渗出期:受累部位如心脏关节皮肤等结缔组织变性和水肿,淋巴细胞和浆细胞浸润;心包膜纤维素性渗出,关节腔内浆液性渗出。本期持续1个月。
 
  2.增生期:主要发生于心肌和心内膜(包括心瓣膜),特点为形成风湿小体,小体中央为胶原纤维素样坏死物质,外周有淋巴细胞,浆细胞和巨大的多核细胞。本期持续约3~4个月。
 
  3.硬化期:风湿小体中央变性和坏死物质被吸收,炎症细胞减少纤维组织增生和瘢痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性疣状物,瓣膜增厚,形成斑痕。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣。次期持续2~3个月。
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