与矮小有关的综合征

　　与矮小有关的综合征

　　小廖，男性，10岁。因矮小和肥胖而就诊。出生体重约3.5kg，1岁后体重增加较同龄儿快，活动能力较差，数学成绩较差。父母体型正常。体检：体重61kg，身高131cm，前额较窄，鱼口样嘴，颈短，肥胖体型，心脏和肺脏听诊正常，一侧隐睾，阴茎小，肌张力低下。医生考虑Prader-Willi综合征。小廖妈妈很想知道与矮小有关的综合征有哪些？

　　躯体或器官发育畸形伴有身材矮小者，临床上多见于染色体病、先天性代谢病以及内分泌疾病等。这里主要论述除以上疾病以外综合征：

　　（1）劳-穆-比综合征，为常染色体隐性遗传性疾病。以肥胖、智力障碍、性发育不全、视网膜色素变性、多指（或多趾）为其特征的先天性疾病。患儿从小就开始肥胖，智力比同龄儿差，表现不活泼，性格和行为不正常。可有多指或多趾，如六只手指/足趾，或并指（趾）畸形。均伴有性腺不发育，男孩表现小阴茎，女孩无月经。患者有视力障碍，身材都矮小。

　　（2）性幼稚-肌张力低下-肥胖综合征，又称Prader-Willi综合征。为常染色体隐性遗传，对周围反应迟钝，智力发育迟缓，性腺功能低下，男孩常出现一侧或双侧隐睾，阴茎小，第二性征不出现。一般半岁后出现食欲增加，由于过食出现肥胖，儿童期可合并糖尿病。患此症者身材矮小，四肢短小，并可有特殊面容，如前额窄、鱼口样嘴、颈短、牙齿排列不齐，可有斜视，耳畸形或手指畸形。

　　（3）小头、小颌、并趾综合征，又称Smith-Lemli-Opitz综合征。可能为常染色体隐性遗传，多为男孩。主要表现为严重的精神运动性发育迟缓，成长障碍，小头，特殊面容（约90％患儿有小头症，前额狭窄，3/4鼻短而宽，鼻孔朝前，约半数病例有眼睑下垂，80％有耳廓低位，还可有耳廓异常，上颌牙槽隆起，拱状腭或腭裂，80％有小颌症，常有内眦赘皮），男性外生殖器异常，第2和第3趾皮肤性并趾。部分病例可有斜视及白内障，眼球震颤，视网膜色素异常，视神经乳头苍白，先天性幽门狭窄，肝肿大，肝内胆管发育不全，还可有先天性心脏畸形。

　　（4）外胚层中胚层发育异常综合征，又称Oilier综合征、多发性内生软骨形成症、单侧性软骨瘤病、软骨发育不良、Oilier骨软骨瘤病。

　　（5）主动脉瓣上狭窄综合征，又称小妖精脸综合征、婴儿高血钙综合征、高血钙-主动脉瓣上狭窄综合征、Williams-Beuren综合征、Williams综合征。它具有小妖精面容（头颅小，前额宽大突出，满月脸，鼻梁低平而宽，内眦赘皮，眼距过宽，内斜视，人中较长，口唇厚，上唇突出，小颌症，牙齿发育不良、形状奇异），生长发育迟缓，智能低下，主动脉瓣上狭窄等心血管畸形和婴儿高血钙症。

　　（6）先天性风疹综合征。早孕妇女感染风疹，娩出的婴儿可发生白内障，听力障碍，心脏畸形和智能发育异常等多发性畸形。有报告感染后致畸率高达50％以上，风疹病毒的致畸作用仅限于妊娠早期，胚胎3个月内患风疹后，由于免疫系统尚不健全，机体不能识别病毒为异体物质，因而病毒持续存在体内，使病变进行，使外中内三个胚层蒙受影响，特别是外中胚层。受感染的胚胎细胞生长缓慢，并影响到子代细胞，使细胞的分化受到抑制，导致心眼耳及其它的生长障碍。永久性表现除生长落后，身材矮小外，常见有耳聋、先天性心脏畸形（如肺动脉狭窄，动脉导管未闭，室间隔缺损，房间隔缺损，法洛氏四联症等）、白内障，还可有小眼症，视网膜上皮灶性变性，智能障碍或行动异常，中枢性语言障碍，隐睾，痉挛性麻痹，小头症等。少见的有高度近视，糖尿病，甲状腺机能障碍，青光眼，心肌异常等。皮纹近端横向掌褶线（悉尼线）发生率高，指纹以斗形纹多见。

　　（7）先天性侏儒痴呆综合征，又称Noonan综合征、翼状颈综合征、男性Turner综合征、Turner样综合征等。目前认为是常染色体显性遗传。它具有Turner综合征的临床特征（智力发育延迟，矮身材，眼距宽，眼睑下垂，低位耳，小颌，颈短，颈蹼，骨骼异常包括胸廓异常，脊柱侧弯及后弯，性腺功能不全，男性隐睾，女性青春期延迟和原发性闭经），伴有肺动脉狭窄，房间隔缺损，动脉导管未闭及肥大性心肌病等先天性心脏病。

　　（8）肢端综合征，又称中外胚层发育不良、六指侏儒症、软骨-外胚层发育不良、肢端发育不全Ⅱ型等。属常染色体隐性遗传性疾病。本征最主要的表现是软骨发育不良。患者四肢短而不匀称，肢体短小以远端为甚，故称离心性四肢短缩型侏儒症。有多指症，多趾罕见。指甲、牙齿和毛发等外胚层发育不良。胫骨近端骨骺外侧部显著发育不良而成膝外翻。腕部有钩骨和头状骨骨性融合。约50-60％病例合并先天性心脏畸形，如单心房，严重房间隔缺损等为本征夭折的主要原因。此外可有兔唇、上唇过短或口唇外翻等。

　　（9）侏儒、视网膜萎缩、耳聋综合征，又称长肢侏儒综合征、Neill-Ding-Wall综合征等。本征为常染色体隐性遗传性疾病。一般幼年起病，以长肢体侏儒症、共济失调，皮肤对光敏感、早老面容、神经性耳聋和中枢神经系统障碍为特征。近年来发现了一些年龄较大的病例，有脊柱等骨性畸形，性机能发育迟缓以及颅内钙化现象。

　　（10）胎儿乙醇综合征，又称乙醇性胚胎-胎儿综合征、先天性乙醇综合征。本征主要发生于欧美国家，发生率为慢性乙醇中毒母亲出生婴儿的3-5%。主要是由于孕妇大量饮酒造成的，当然也与母体内乙醇代谢，胚胎或胎儿的遗传素质，孕妇的饮酒量等因素有一定关系。亚洲的发病率较欧美低。它具有以智力发育受损为主的中枢神经系统功能障碍，发育障碍，颜面因发育不良呈特殊面容的表现，还可伴有其它畸形。

　　（11）浓眉、小头、短肢综合征，本征与遗传有关，可能为常染色体显性遗传或基因突变或染色体异常。它具有浓眉并向中靠拢，人中长，鼻孔向前，口唇菲薄，口角下垂等特征性面容，并有小头症。出生时即有低体重、侏儒、精神运动发育迟缓、短肢、第2和3趾出现并趾等先天性多发性畸形。

　　（12）面部红斑侏儒综合征，属于常染色体隐性遗传性疾病。本征以面部出现毛细血管扩张性红斑为特点，同时伴有生长迟缓，垂体性侏儒及其它畸形，遗传上染色体不稳定，易畸变和发生断裂，并有发生恶性肿瘤的倾向。面部红斑呈蝶形分布，类似红斑性狼疮，对阳光和紫外线过敏。患者对日光敏感，可能是由于日光中紫外线损伤使DNA复制造成缺陷。近年来发现本病有免疫异常：异丙种球蛋白血症、IgA和IgM降低，而IgG正常。

　　（13）豹皮综合征，又名LEOPARD综合征、多发性着色斑综合征、多发性雀斑综合征、多发性黑痣综合征、进行性心肌病性着色斑病等。它为多发性斑痣伴有其它先天异常的常染色体显性遗传性疾患，多有家族史。本征的主要表现为多发性斑痣和其它皮肤异常，心脏结构异常，泌尿生殖系统异常，内分泌异常，神经系统异常，神经感觉性耳聋，头面部异常，眼距过宽，骨骼异常和身材矮小。

　　（14）桡骨缺损-血小板减少综合征，为常染色体隐性遗传病。本征以新生儿期血小板减少为特征，生后即有出血现象，血小板可降至1万以下，多有贫血，如能度过新生儿期，血小板数可逐渐回升，出血倾向逐步改善。有时病情严重时出现类白血病反应，还可有肝脾肿大和淋巴结肿大。患儿几乎均有以双侧桡骨缺损为主的骨异常，上肢畸形较下肢多见，身材矮小，发育迟缓，约1/3有尺骨缺损，肱骨、肩胛骨或锁骨等发育不良。还可有手指挛缩、并指、髋关节脱位、股外翻、股骨或胫骨扭转和外翻足、肋骨数目不等，颈肋与颈椎融合，颌骨发育不良等。其它可有先天性心脏病，单侧肾缺损，尿道下裂，颜面畸形等。皮纹特征有轴三角消失或向桡侧移位，通贯手。

　　（15）婴儿坏血病综合征，又称Barlow综合征、骨膜下血肿综合征等。它的临床特征为是维生素C的缺乏，血管通透性增加所导致的出血和骨骼病变：出现皮肤、粘膜出血及骨膜下血肿。骨骼改变的特征是干骺端临时钙化带钙质堆积，使之致密增厚，同时该处骨质脆弱，常导致骨折及骨骺分离。原有的骨皮质及松质骨内吸收而呈现一般性骨萎缩。牙龈充血、水肿或齿龈细胞层退化，出牙的小儿牙齿乳头增生及肉芽组织生长，进而坏死。

　　（16）遗传性智力发育不全、小脑、晶体变性综合征，可能为常染色体隐性遗传。两性均可发病，最早的临床表现为白内障，常在5岁前后出现，最早者于生后4个月发生，患儿常因视力急速下降或发育迟缓而就医。小脑性运动失调为主的中枢神经系统表现常在学走路时被家长发现，如小脑性共济失调表现为行走时两下肢向左右分得较宽，步态蹒跚，躯干象醉汉似的向前后、左右摇晃。眼球震颤，意向性震颤，肌张力低下。小脑性构音困难，说话缓慢，语言单调而含糊不清，有时呈吟诗状语言。还可有病理反射，深反射亢进等锥体系统症状，也有深反射减弱或消失的。智力发育障碍表现多种多样。其它畸形如身材矮小、颅盖变形、脊柱侧弯、X形腿、关节运动异常、指趾异常、扁平足等。少数病例可有隐睾或第二性征发育不全。

　　（17）阔拇指、趾综合征，可能与遗传有关。它以拇指趾粗短，精神发育迟缓，身材矮小，拱状腭和睑裂斜向外下方为特征，另外可有动脉导管未闭、房间隔缺损等心脏畸形及双肾盂、双输尿管等畸形，亦可有多毛症、脊柱畸形、隐睾、皮纹改变等。有精神发育迟缓的约占1/350。

　　（18）短肢畸形-唇颌腭裂综合征，染色体结构异常所致。主要表现为四肢短小，头面部畸形（头大，有的呈三叶形，额部和顶部特别小，双颞间距增宽，囟门增大，矢状缝增宽，颜面较宽，双眼距明显增宽，眼球突出，两侧眼球运动不协调，角膜混浊，耳发育不全，耳轮不清，唇、颌、腭裂），外生殖器肿大等

　　慢性肾脏疾病与矮小

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　　小杰，男性，12岁5个月，因矮小而来浙一儿科就诊。父母身高正常。小杰从5岁起因患肾病综合征长期用皮质激素治疗，近2年尿蛋白已经转阴，但是，为了防止复发，仍每天口服泼尼松10mg，身高每年增长2～3cm。外观较同龄儿明显矮小，性格内向，较胖，柯兴氏面容，心肺正常。身高135cm，比正常同龄男孩落后2.6个标准差（-2.6SD），体重50kg。骨龄摄片示骨龄9岁。GH药物激发后，GH峰值12.1ng/ml，排除了生长激素缺乏。很明显小杰是由于肾病综合征本身的疾病原因以及长期用激素治疗而抑制了生长。

　　肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量血浆白蛋白从尿中丢失而引起的一种临床征候群。部分患者表现恶心、呕吐、乏力和活动时气促。由于电解质紊乱、血钾低，患儿可表现烦渴、多饮、多尿，或出现慢性肌无力，不能走路，或伴心律失常、呼吸困难等。严重酸中毒时可有脱水和电解质紊乱，如不及时诊治可危及生命。部分患儿有生长发育迟缓伴轻至中度骨龄落后，如补充维生素D和钙不足常有普遍性骨质脱钙和骨痛，严重者可有病理性骨折。

　　肾病综合征、慢性肾功能衰竭及肾间质和肾小管疾病均引起生长不良。先天性肾发育不良或酶缺陷发病年龄早，其生长发育障碍的发生率较后天获得性肾脏病患儿要高。慢性肾脏疾病引起生长不良的有关因素有以下几种：

　　（1）水电解质紊乱：包括慢性酸中毒（肾小管性酸中毒）、高渗状态（肾性尿崩症）、低钾血症（Bartter’s综合征），这些状态纠正后，生长发育方可正常进行。

　　（2）肾性骨营养不良：慢性肾功能衰竭时，维生素D的转变减少，使肠道钙吸收功能降低，血钙低，血磷高，使甲状旁腺素（PTH）分泌增加，使正常骨的生长受到干扰。在儿童时期，骨骼生长快，对于有关代谢的紊乱更加敏感，表现尤为突出。

　　（3）营养不良：大量蛋白从尿中丢失，同时受消化道吸收不良和厌食等因素影响，导致营养不良，肾功能衰竭儿童的特征类似蛋白质-热能营养不良。但给予热量和蛋白质并不一定能改善生长；相反，由于碳水化合物转为脂肪，过多的蛋白质分解又可致氮质血症，加重肾脏负担，使之雪上加霜。

　　（4）尿毒症和原发肾脏病的影响：有研究显示在试管内的尿毒症患者的血清可使蛋白质和DNA的合成受阻，这可能是各种毒性物质所致。胱氨酸症的异常代谢产物是造成严重生长不良的决定因素。

　　（5）类胰岛素生长因子（IGF）：IGF在肾功能衰竭时的作用尚不清楚。尿毒症患儿血清中的IGF是高的，但生物活性下降。

　　（6）药物治疗：不合理应用糖皮质激素将影响体格发育，就如小杰，开始长期用泼尼松，而尿蛋白转阴2年仍长期应用泼尼松。

　　浙一儿科医生对小杰采取的治疗方案：（1）泼尼松逐步减量、1个月内停用；定期复查尿常规。（2）用基因重组人生长激素（rhGH）0.15IU/kg促进其身高的增长，适量补充维生素D和钙。迄今，治疗了7个月，小杰长高了7.8cm；尿常规、肝肾功能、IGF等均在正常范围内；小杰心情开朗了很多，目前继续治疗观察中。