【药学习】特殊人群用药之新生儿用药！

　　新生儿期

　　新是指新生儿从出生到28天这一阶段。在此期间，胎儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生了根本的变化，因此在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，临床用药上也与其他生理时期有很大的不同。

　　新生儿药动学

　　1.吸收

　　口服：

　　新生儿胃肠道正处于发育阶段，胃黏膜尚未发育完全，胃酸分泌量少，胃内酸度较低，胃排空慢，肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不完全，这些因素使主要在胃内吸收

　　的药物吸收较完全，而主要在十二指肠吸收的药物吸收减少。例如口服氨苄西林容易通过新生儿发育不完全的血脑屏障进人脑组织，吸收迅速而完全，吸收率比成人

　　高1倍，因此新生儿用药不应是简单地将成人用药折量后服用。

　　皮下和肌内注射

　　新生儿肌肉组织相对较少，皮下脂肪薄，加之血流多集中与躯干和内脏，局部循环差，使皮下和肌内注射给药的吸收变得不规则，非特殊情况一般新生儿不采用皮下或肌内注射。

　　静脉给药

　　无吸收环节，起效快。但新生儿液体容量小，因此新生儿静脉输液量不能大，输液速度不能过快。输液时，尤其是输注地西洋、维拉帕米等作用剧烈的药物时应严密监护并做好处理突发事件的准备。药圈

　　皮肤黏膜给药

　　新生儿的相对体表面积比成新生儿的相对体表面积比成人大，而且皮肤角化层薄，皮肤对外部用药吸收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒。

　　治疗皮肤病用的皮炎激素软膏，对新生儿大面积使用，可引起全身性水肿。可引起中毒的药物还有棚酸、水杨酸、萘甲唑啉，所以用药时需谨慎小心防止药物中毒。

　　2.分布

　　新生儿的相对总体液量比成人高，体液约占体重的75%-80%,主要为细胞外液。水溶性药物被细胞外液稀释后浓度降低，排出也较慢，使血药峰浓度较高，易造成药物中毒。药物在体内的分布还受血浆蛋白与药物结合程度的影响。药圈

　　新生儿血浆蛋白与许多药物的结合力均低于成人，致使血浆中的游离药物浓度升高，容易导致药物中毒，如新生儿使用苯巴比妥容易中毒，是由于新生儿血浆蛋白结合药物能力差，游离的苯巴比妥血药浓度过高所致。某些药物与新生儿血浆蛋白结合能力强，如磺胺类药、吲哚美辛等可与血胆红素竞争血浆蛋白，故新生儿应用磺胺类药物后可使血中游离的胆红素浓度增高，而新生儿血脑屏障尚未形成完全，胆红素易进入脑细胞内，使脑组织黄染，严重者导致死亡。

　　3.代谢

　　药物代谢的主要酶系统如细胞色素P450、细胞色素C还原酶等在新生儿肝脏中的活性接近成人，故新生儿肝脏对多数药物具有足够的代谢能力。但某些酶系统在新生儿尚有不足，可使药物的代谢减慢，血浆半衰期延长，容易出现蓄积中毒。如氯霉素在肝脏与葡萄糖醒酸结合后排泄，其半衰期在成人为4h，新生儿则为25h，当新生儿氯霉素用量超过每日100mg/kg体重时，其死亡率可为对照组的8倍，并出现特有的症状:在用药2-9天后，婴儿开始出现恶心、呕吐、进食困难、腹部膨胀，继而体温过低，肌肉松弛，呼吸困难，面部血管因缺氧而呈灰白色，称为"灰婴综合征".

　　4.排泄

　　新生儿的肾脏也处于发育阶段，肾小球的滤过率只有成人的30%-40%,肾小管的排泌功能亦低。因此主要有肾小球滤过或经肾小管排泌的药物的消除半衰期均较成人长。青霉素G、氨基糖昔类抗菌药物、氨茶碱、吲哚美辛等均排泄慢、易蓄积中毒。

　　新生儿肾小管对钠、氨基酸、葡萄糖等的再吸收能力较成人强，但调节酸碱平衡的能力较成人弱，若大剂量或长期使用利尿剂、水杨酸制剂等较易出现酸碱及电解质失衡。新生儿尿液偏酸，有助于酸性药物在肾小管的重吸收，故排出减少，相反碱性药物的排出增多。

　　新生儿药物不良反应的其他因素

　　新生儿ADR的发生除与药代动力学和药效动力学方面的差异有关外，还与其他因素有关。

　　1.用药错误

　　有13%的新生儿药品不良反应是用药错误引起，其中6%是剂量错误，4.4%是用法错误。这与目前我国上市药品中缺乏儿童专用剂型和儿童用药规格有关。，如需给新生儿使用成人药品的片剂或胶囊剂，因有造成哽噎甚至窒息的风险，因此临床医生或家长可能会将片剂或胶囊剂研碎后给患儿服用，但有些肠溶或缓释的片剂或胶囊剂在剂型被破坏的情况下，改变了药物释放的位置或原本应缓慢释放的药量在短时间内释放并达到较高浓度，从而引起药物的剌激作用、药物被破坏或药物过量。

　　2.说明书描述不明确

　　大多数药品说明书中虽有儿童用药的标注项目，但内容多为“暂无儿童用药资料”、“儿童用药的安全性和有效性尚未确定”、“儿童用量酌减”或“遵医嘱”等模糊词句。药圈

　　合理用药原则

　　（1）明确用药指征，制定合理给药方案

　　详细了解药品在新生儿体内的代谢特点，合并用药时可能发生的药物相互作用，并结合病情轻重缓急制定合理给药方案。

　　（2）明密切观察新生儿用药后的反应，发现问题及时

　　处理或调整给药方案，避免或减少药品不良反应的发生。确用药目的，监察用药过程

　　（3）选择合适的给药途径

　　根据新生儿的特点和病情需要，选择合适的给药途径，如滴剂口服给药、静脉给药等。

　　（4）用药谨遵医嘱

　　一定要遵医嘱，家长不宜随意加减剂量，否则容易引起严重的不良反应。

　　剂量计算方法

　　近年来多主张通过监测药物血浓度来计算和调整新生儿的给药的剂量，根据药物半衰期决定给药的间隔时间，尤其是对那些治疗量与中毒量接近的药物及毒副作用较大的药物，需根据单次给药的血浓度和药物动力学参数计算出安全有效的首次负荷量、维持量及给药间隔时间，这样才能使其在体内既可达到有效的治疗浓度又避免发生毒副反应。

　　(1)计算药物剂量的基本公式

　　D＝△C×Vd

　　D为药物剂量（mg/kg）；

　　Vd为表观分布容积（L/kg）；

　　△C为血浆药物峰谷浓度差（mg/L）；

　　△C＝预期的药物血浓度-起初的药物血浓度。

　　首次剂量计算时，起初的药物血浓度为0。以后的剂量计算，△C为本次剂量所预期的高峰血浓度（峰浓度）与首次剂量的低峰血浓度（谷浓度）之差。

　　（2）负荷量和维持量的计算方法

　　给予首剂负荷量的目的是为了迅速达到预期的有效血浓度。

　　给予维持量持续恒速滴注是为了维持稳态血药浓度。

　　①首次负荷量计算公式为：

　　D＝C×Vd

　　C为预期达到的血药浓度；

　　Vd为表观分布容积（L/kg）；

　　②维持量和输注速度计算公式为：

　　K0＝K×Css

　　K0为滴注速率[mg/（kg·min）]；

　　K为药物消除速率常数（min-1）；

　　Css为稳态血药浓度（mg/L）。