小儿结核性脑膜炎 小儿结脑之诊断及鉴别

　　【诊断】早期诊断对于结脑的预后极为重要。主要依靠对本病的高度警觉，需要详细询问病史，对患儿进行周密的临床观察，及时进行脑脊液化验及其他辅助检查。凡有结核病接触史，PPD试验阳性或已有活动结核病的小儿，一旦出现不明原因的性情改变、发热、头痛、呕吐、顽固性便秘时，应考虑到本病的可能性。在诊断明确以前不可随便用退热、镇静以及肾上腺皮质激素等药物，以免掩盖症状，延误诊断。

　　1。病史约63%的结脑病儿有结核接触史。绝大多数未曾接种卡介苗。开放性肺结核的密切接触史对小婴儿结脑的诊断具有重要意义。既往结核病史，尤其是1年内新诊断或未经治疗者，对诊断颇有帮助。麻疹、百日咳等传染病常为结核病恶化的诱因。

　　2。临床表现凡遇有原发性或粟粒性结核病的患儿发现上述临床表现，即应考虑本病的可能性。皮肤粟粒疹的发现对诊断有重要意义。眼底检查对诊断亦有帮助，14%的结脑患儿眼底检查发现脉络膜粟粒结节，与胸片见到粟粒性肺结核具有同样重要的诊断价值。

　　3。脑脊液检查对怀疑本病的患儿应尽早行腰穿检查脑脊液，对粟粒性肺结核患儿要常规查脑脊液，以早期诊断。对于一次检查阴性者，必要时应及时复查，以免误诊。

　　（1）常规检查典型结脑脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，若蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液呈黄色。脑脊液白细胞多在（50～500）×l06/L，分类以淋巴细胞为主。急性进展期、脑膜病灶或结核瘤破溃时，白细胞可＞l000×l06/L，可以中性粒细胞为主，与化脓性脑膜炎相似。糖含量常明显减少，氯化物含量降低。蛋白含量增高，一般多在l～3g/L，椎管阻塞时可高达10～50g/L。脑脊液静置12～24小时后，可见网状薄膜形成，取之涂片行抗酸染色检查，结核菌检出率较高。结核菌培养或豚鼠接种阳性具有确诊意义，但因需时较长，不适于早期诊断。

　　（2）其他检查：①结核特异性DNA片段检测：采用聚合酶链反应（PCR）技术，能使结脑患儿脑脊液中极微量的结核菌体DNA被准确地检测，具有很高的灵敏度和特异性。需特别注意避免污染，否则容易出现假阳性。

　　②结核抗体测定：用ELISA法检测结脑患者脑脊液PPD抗体，阳性具有重要诊断价值。PPD-IgM抗体阳性为结脑早期诊断依据之一，其开始出现于病后2～4天。2周达高峰，以后逐渐下降，至8周时基本降至正常；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周降至正常。

　　③结核菌抗原检测：以ELISA双夹心法检测脑脊液结核菌抗原，是早期诊断结脑敏感、快速的辅助方法。

　　④腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：为一简单可靠的早期诊断方法。约63%～100%结脑患者脑脊液ADA增高，在发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。

　　⑤免疫球蛋白测定：结脑患儿脑脊液IgG、1gA、IgM均增高，尤以IgG为著。而化脓性脑膜炎脑脊液lgM明显增高，IgA基本正常，病毒性脑膜炎IgMg变化不大。故免疫球蛋白测定对三者的鉴别有一定价值。

　　⑥脑脊液淋巴细胞亚群分析：用混合花环法检测结脑外周血及脑脊液中T淋巴细胞比率，明显高于化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎和正常人；且结脑患儿脑脊液的T淋巴细胞明显高于自身外周血。结脑患者脑脊液淋巴细胞经PPD刺激后的转化率高于自身外周血T淋巴细胞。提示结脑患者中枢神经系统内有局限性细胞介导的免疫反应，有一定早期诊断意义。

　　4。胸部X线检查胸片检查：对诊断有一定帮助。约85%的结核性脑膜炎患儿胸片有阳性发现，其中90%为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48%。但需注意亦有近10%患儿胸片正常，特别是年长儿。

　　5。神经影像学检查：（1）脑CT可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大或脑室管膜炎症、脑实质改变等，为结核性脑膜炎的诊断和指导治疗提供了一种重要的影像学方法。

　　（2）脑MRI可发现蛛网膜下腔及脑池内渗出物，半数以上病例见脑室扩大。可见弥散分布的脑内粟粒状结节，但常以灰、白质交界处以及脑干、丘脑、基底神经节等处常见，表现为TlW低或等信号，T2W高信号。脑梗塞常见于丘脑和底节区，TIW为低信号，T2W为高信号。进展期病灶增强扫描常见明显强化。

　　6。结核菌素试验对可疑为本病的小儿应早做结素试验，阳性反应对诊断有帮助。但结脑患儿对结素反应有时较弱，因此OTO。1mg或PPD5IU阴性时，应增大剂量复试。少数患儿，尤其是结脑晚期或重症患儿OT或PPD试验可呈假阴性，不能因结素试验阴性而轻易否定结脑的诊断。

　　7。其他从痰、胃液、浆膜腔液中找到结核菌是病因诊断的常用确诊方法，采用厚涂片法或荧光染色法可提高阳性率。对脑室引流者应留取脑室液进行检验，尤其是病原学检查。血沉增快是活动结核的表现之一。急性期绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性慢活动，不对称。可见不对称偶发尖波或棘波。脑电图改变无特异性，对病因诊断意义不大，但对随访和判断预后及后遗症有一定帮助。

　　【鉴别诊断】在神经系统症候出现以前应与上呼吸道感染、肺炎、消化不良、肠蛔虫病、伤寒等其他系统疾病鉴别，脑脊液检查即可明确诊断。在出现脑膜刺激征后，或在脑脊液检查结果不典型时，需与中枢神经系统其他疾病鉴别，特别是病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和新型隐球菌脑膜炎等。

　　1。化脓性脑膜炎婴幼儿结脑起病急者，在急性进展期特别是干酪病灶或结核瘤破溃时，白细胞可＞l000×106/L，分类以中性粒细胞为主，易误诊为化脓性脑膜炎。另一方面，由于目前临床抗生素的普遍应用，某些化脓性脑膜炎在脑脊液检查前常经过不规则抗生素治疗，使脑脊液化验结果不典型，易误诊为结脑。鉴别除结核接触史、结素反应及胸部x线检查可助诊断外，脑脊液检查至关重要。在细胞数高于1000×106/L且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，虽应考虑化脓性脑膜炎的可能性，但如未获得细菌学检查的阳性结果，即不能排除结脑的可能。应在积极治疗的同时，根据治疗反应，必要时复查脑脊液，特别是病原学检查。

　　2。中枢神经系统病毒感染包括病毒性脑炎，脑膜炎或脑膜脑炎等。发病大多较急，早期脑膜刺激征可较明显，脑脊液无色透明，白细胞计数及分类和结脑相似，蛋白质仅轻度升高（一般不超过lg/L），氯化物及糖含量正常。脑脊液糖含量正常是大多数中枢神经系统病毒感染与结脑鉴别的有力证据。病原学检查是最终确诊的特异性方法。对于早期鉴别比较困难的病例，可先按结脑治疗，同时进行各项检查，如结素试验、胸部x线片、脑脊液病毒抗体测定或抗酸染色等以协助诊断。应短期内复查脑脊液，在不用激素治疗的情况下，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒感染而非结脑。

　　3。新型隐球菌脑膜脑炎临床表现、慢性病程及脑脊液特点可酷似结脑，易误诊。但起病更慢，病程更长。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行。本病确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色见隐球菌孢子，脑脊液培养可见新型隐球菌生长。乳胶凝集试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原也是辅助诊断的特异性方法。

　　（实习编辑：姚嘉曦）