耳鸣的简介与治疗

 耳鸣（tinnitus）的定义是患者在没有外界声音刺激下，产生听觉的一种错觉。耳鸣相当常见，在成年人当中盛行率可高达10-15%，在听力障碍的族群更可高达75–80%，有2.8%的病患受其困扰，而其中有1.6%病患的日常生活受到严重影响甚至无法正常工作，或参与社交活动，而随着年龄增长(70岁以上)，耳鸣的程度也会随之扩大，同时伴随的问题如睡眠障碍、焦虑、忧郁、注意力降低也不少见，对于个人、家庭及社会经济的冲击不可小觑。过去，耳鸣被认为是耳科的疾病，但随着对耳鸣机转的认识，我们发现听力退化过程会在中枢听觉传递路径产生变化，而导致耳鸣。本文针对耳鸣的治疗趋势，包含药物治疗、认知行为疗法、耳鸣减敏疗法、耳鸣遮蔽器、反复性穿颅磁刺激术及电流刺激迷走神经术作系列介绍。

耳鸣的危险相关因子包含听力受损、噪音曝露、肥胖、抽烟、饮酒、头部外伤、高血压、脑血管疾病、药物作用(例如阿司匹林,抗疟疾药,抗生素,癌症治疗药等)甚至脑部肿瘤也都有研究报告和耳鸣相关。对于耳鸣的治疗，首先要排除并治疗可能产生耳鸣的病因，如脑部肿瘤、血管构造的异常，必须先进行影像学检查，也要考虑合并耳鸣的疾病，如耳硬化症、美尼尔氏症、突发性听力障碍等。依据病因加以处置，并减少加重因子如：压力、焦虑、高血压；如果有合并听力退化的问题，则考虑进行听能复健及助听器的配用，如果耳鸣严重到影响日常生活，便可以考虑介入性的治疗。

药物治疗：1.局部麻醉药物(如lidocaine)由静脉注射虽可达到暂时减轻耳鸣的效果，但临床上由于副作用太大，已不再使用。2.抗焦虑用药(如benzodiazepines)：临床上常被使用，有稳定情绪，助眠的效果，有研究指出这类药物虽可有效降低耳鸣的感受程度，但是长期使用要小心产生成瘾及依赖性。3.抗忧郁剂：由于耳鸣患者有高比例合并忧郁现象，在机制上类似中枢慢性疼痛。研究发现抗忧郁剂的确可减轻忧郁症状，但无法证实其缓解耳鸣的实际效果。目前临床上有使用的药物包含三环抗忧郁剂（如imipramine,nortriptyline）及选择性血清张力素再吸收抑制剂（如fluoxetine）。4.抗癫痫痉挛药物：在过去并没有证实抗痉挛药物能够有效改善耳鸣，唯一篇研究是使用gabapentin在噪音曝露产生耳鸣的族群中证实有疗效，在抗癫痫药物之中，carbamazepine及lamotrigine也曾基于中枢听觉慢性疼痛理论而被用来治疗耳鸣,但实际疗效有限。5.改善循环的血管扩张剂也被广泛应用于治疗耳鸣患者，如钙离子阻断剂(如flunarizine)，中枢神经抑制剂及肌肉松弛剂(如baclofen)，类组织胺(如betahistine)，及少见的鼓膜内皮质类固醇注射都有人尝试使用，但临床上仍缺乏足够的证据。6.辅助疗法：银杏粹取物(如Ginkgo)被认为具有促进血液循环及减少游离基破坏的作用；增加血液循环之药物(如piracetam,pentoxifylline)、以及某些研究指出摄取保护神经功能之维他命(如维他命B、E),锌及镁也能够改善耳鸣，但都缺少完善研究设计来证实。

认知行为疗法(cognitivebehavioraltherapy)：透过改变病患对耳鸣的认知以减少耳鸣的困扰，教导病患试着享受耳鸣声，与耳鸣和平共存，以消除患者不必要之忧郁与焦虑，此治疗方式必须有精神科医师及心理治疗师团队的介入。若患者同时合并有情绪障碍、失眠，则建议同时治疗。此治疗方式无法减低耳鸣音量，但文献发现可以有效改善生活质量及减少忧郁指针。

耳鸣减敏疗法(tinnitusretrainingtherapy)：心理咨询及声音治疗结合的治疗模式。患者使用耳鸣治疗器，藉由低音量持续的背景声音，由医师与病患面对面直接给予心理咨询及引导的治疗方式。帮助耳鸣患者适应并习惯耳鸣声。有大型研究显示，合并使用认知行为疗法及耳鸣减敏疗法可显著的减少耳鸣严重程度并增进生活质量。

耳鸣遮蔽器/助听器：遮蔽器主要用「听觉抑制」原理，选择与耳鸣相近频率之耳鸣遮蔽音，使用稍大于耳鸣声之音量，来遮蔽耳鸣声，以改善其耳鸣情况，惟当停止使用遮蔽器时，耳鸣的感觉则会重新回复。助听器本身是因为能够提升音量对于听觉毛细胞及听神经的刺激，致使神经元整体的放电率增加而降低属于自发性放电(耳鸣)的比率，达到减缓耳鸣症状的效果。

反复性穿颅磁刺激术(repetitivetranscranialmagneticstimulation-rTMS)：经颅电磁刺激是一种透过头皮刺激脑部的方法，减少脑部神经细胞的兴奋程度，进一步减少耳鸣。理论基础为藉由电磁有节律的系列刺激，引起脑部皮质可朔性的改变。对于忧郁症、精神分裂症和中风，反复的经颅电磁刺激已经被研究成为一种治疗工具。近年来有很多研究显示经由反复性穿颅磁刺激术能调整听觉皮质神经的可朔性，能够减少耳鸣的严重程度，提供慢性耳鸣一个新的治疗工具，但此类疗法偏向短期效果，长期追踪后的成效不佳。

电流刺激迷走神经(vagusnervestimulation)：耳鸣现象因内耳细胞功能异常，而诱发大脑皮质自行制造类似听觉的神经脉冲，导致过多的噪声成为恼人的耳鸣声。研究发现为透过电流刺激迷走神经，结果发现神经会释放出协助「调整听觉」的化学物质；此时再播放特定的声音给患者聆听，便能消除耳鸣症状。最新的研究虽部分证实此治疗能有效改善患者情绪并降低耳鸣严重程度，但临床上的应用仍需进一步的验证及长期追踪。耳鸣是医疗上相当困扰的问题，在不同病患身上的临床表现往往有极大的变异性及程度上的差别，而最常见的原因是听力受损所产生的听觉感官变化。对于耳鸣的治疗，临床上医师必须先排除有潜藏性病因的耳鸣（如中耳炎、听神经瘤、突发性耳聋等），治疗目标则以治疗潜在性疾病为主，继而缓解耳鸣症状;此外，对于耳鸣的病患，除了器质性的病变必须处理之外，更应该考虑其心理上的咨询与治疗，以达到最佳的效益，此类问题如焦虑、忧郁、失眠等，如情况严重应该照会精神科医师，提供病患所需的治疗方式。

耳鸣的治疗仍然充满挑战性，研究虽已提出多种治疗选择，但目前仍没有单一治疗能完全阻断耳鸣，长期治疗效果也存有不确定性，但随着对大脑及听觉网络的了解，医师也更认识耳鸣的发生机制，各种新的治疗方式也逐渐被提出，在研究上也得到若干成果，但未来的治疗趋势，仍需要长期追踪来证实。在治疗过程中良好的医病关系，及持续的追踪是十分重要的。给予患者耳鸣卫教、信心与关怀，都有助于减轻焦虑及无助；此外，结合耳鼻喉科医师、听力复健师及精神科医师，多层面的投入耳鸣的治疗与研究，也是将来很重要的课题。