三步走，彻底搞定慢性咳嗽！

　　慢性咳嗽应如何界定？遇上慢性咳嗽患者，你的诊治对了吗？

　　第一步：认清定义

　　临床上通常将以咳嗽为主要症状或唯一症状、时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称为“慢性咳嗽”。

　　第二步：了解诊断程序

　　Irwin慢性咳嗽解剖学诊断标准：

　　咳嗽感受器是引起咳嗽反射的第一环节，除分布于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位外，也存在于食管、副鼻窦、外耳道、心包和胸膜等部位。

　　基于此，Irwin于1981年提出了以下诊断程序：

　　1.在询问病史和体格检查时应充分注意上述部位情况的收集；

　　2.胸片检查；

　　3.肺通气和支气管激发试验；

　　4.副鼻窦X线片、鼻咽喉镜检查；

　　5.纤维支气管镜检查；

　　6.对可能病因进行实验性治疗，如有效即明确诊断。

　　美国胸科医师协会（ACCP）慢性咳嗽病因诊断程序：

　　美国慢性咳嗽诊断程序首先考虑是否有ACEI类药物引起。若能排除药物导致慢性咳嗽的可能性，则需通过胸片、肺通气和气道激发试验等可逆性检查、PEF检查以探肺和气道是否有明显异常。

　　有明显异常的根据相应指南处理；无明显异常的应再根据症状及治疗情况具体分析，按可能性大小排序考虑如下诊断：

　　1.鼻后滴流综合征；

　　2.咳嗽变异性哮喘；

　　3.胃食管反流病等。

　　具体诊断流程如下图：

　　我国慢性咳嗽病因诊断程序：

　　我国慢性咳嗽诊断时，先应进行病史询问及体格检查，若胸片无明显异常则继续进行肺通气功能和激发试验，诱导痰检查。

　　若上述检查可得出相应结论，根据相应指南处理。若仍未得出确切诊断，则可进行特异性治疗，若特异性治疗有效，则明确诊断，无效则应进行选择性检查（如鼻窦片、咽喉镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE等）。

　　具体程序图如下：

　　第三步：掌握不同情况下的治疗方案

　　常见几类慢性咳嗽的治疗方式总结如下：

　　1.嗜酸性细胞支气管炎EB：

　　通常采用二丙酸倍氯米松(20～500μg/次)或等效剂量的其他糖皮质激素吸入,2次/d,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用强的松口服,10～20mg/d,持续3～7d。

　　2.鼻后滴流综合征PNDS：

　　对非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒引起的PNDS，首选第一代抗组胺剂或减充血剂。前者代表药物为马来酸氨苯那敏，后者为盐酸伪麻黄碱。必要时可应用中枢性镇咳药、异丙托溴胺；鼻腔吸入适合非变应性鼻炎。

　　对变应性鼻炎引起的PNDS，各种抗组胺药均有效果,但首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,可以口服或吸入,常用药物为氯雷他定和阿斯米唑等。效果不佳时可联用第一代抗组胺剂加减充血剂。亦可糖皮质激素鼻内给药,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他糖皮质激素吸入,1~2次/d。色甘酸钠吸入有良好的预防作用,20mg/次,3～4次/d。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。

　　对慢性鼻窦炎建议采用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

　　3.咳嗽变异性哮喘CVA：

　　治疗原则与支气管哮喘相同。多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素。治疗时间不少于6周。长效β2受体激动剂(LABA)的作用能维持12h,但死亡风险增加，应慎用。

　　上述治疗无效者,可加用氨茶碱与短效氢化可的松。一般不用祛痰剂、中枢性止咳药和抗生素。

　　4.过敏性咳嗽AC

　　大部分患者对抗组胺药物治疗有效,必要时加用糖皮质激素(吸入或口服),口服时间一般为3～7d。

　　5.ACEI引起的顽固性咳嗽：

　　停用ACEI类药物。

　　6.胃食管反流性咳嗽GER:

　　调整生活方式:抬高床头,高枕卧位,减肥,控制饮食(高蛋白低脂饮食);平卧前2～3h不进食;一日三餐(不加餐);避免进食酸辣油腻食物及饮料;避免饮用咖啡及吸烟。

　　药物:常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂联合胃动力药,一般需治疗2～4周显效,疗程3～6个月。

　　有胃、十二指肠基础疾病者采用对症治疗。

　　内科治疗失败患者可考虑行抗反流手术(常用胃底折叠术)。