儿童急性扁桃体炎诊疗 急性扁桃体炎如何彻底治愈

　　儿童急性扁桃体炎诊疗

　　复发性急性扁桃体炎（recurrentacutetonsillitis，RAT），是指急性咽痛症状、扁桃体炎的反复发作，而在发作间歇期内不存在或者没有显著主诉症状的一种状态，国外学者建议用RAT此概念代替“慢性扁桃体炎”的诊断。

　　分类

　　1根据病理分类。

　　1.1急性卡他性扁桃体炎病变较轻，炎症局限于黏膜表面，表现为扁桃体表面黏膜充血无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。

　　1.2急性滤泡性扁桃体炎炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓，在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。

　　1.3急性隐窝性扁桃体炎扁桃体充血、肿胀，隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出，有时隐窝口渗出物连成一片，形似假膜，但易于拭去。

　　2根据致病的病原体进行分类

　　2.1急性细菌性扁桃体炎A群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌，其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。

　　2.2急性病毒性扁桃体炎病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体，常见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。

　　2.3其他病原体导致的急性扁桃体炎如沙眼衣原体、肺炎支原体等。

　　症状体征

　　全身症状多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。

　　局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。

　　体征患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。

　　应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。

　　实验室检查

　　1血常规及C反应蛋白细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。

　　2病原学检测病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率，所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。

　　3其他检查当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。

　　鉴别诊断

　　主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。

　　1咽白喉咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。

　　2樊尚咽峡炎（vincentangina）多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，全身症状较轻，涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。

　　3单核细胞增多症性咽峡炎咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验（+），有条件可送检EB病毒特异性抗体测定。

　　4粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭，有脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细胞计数显著减少，粒细胞锐减或消失。

　　5白血病性咽峡炎一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。

　　6猩红热咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大，有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹（12～36h内）、杨梅舌（1～2d后），咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。

　　并发症

　　由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症。

　　1局部并发症为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎，向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。

　　2全身并发症目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎（常侵犯肩、肘及膝关节，小关节较少受累）等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。

　　治疗

　　1一般治疗卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。

　　2抗菌药物的使用病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物治疗，可以考虑使用中药等治疗。

　　A群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿，β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10d，根据病情轻重，决定给药途径。青霉素类，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为一线药物治疗。对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗，阿奇霉素剂量为每日1次给药，推荐使用剂量是10mg/（kg·d），连续使用3d为1个疗程；也有使用5d疗程的用法：首剂10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）。或者12mg/（kg·d），连续使用5d为1个疗程。

　　3局部治疗包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。

　　4中医中药可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。

　　5手术治疗本指南推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。

　　根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原则：（1）在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。

　　（2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。

　　（3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

　　其他指征：

　　（1）扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。

　　（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。

　　（3）白喉带菌者经保守治疗无效时。

　　（4）不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病（成为引起其他脏器病变的病灶），如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

　　（5）其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等

　　急性扁桃体炎如何彻底治愈

　　如果是第一次患急性扁桃体炎，就应当注意彻底治愈，以免迁延成慢性的；如果已经有过慢性扁桃体炎，或急性扁桃体炎反复发作，在治疗好急性症状后，应当继续按慢性扁桃体炎治疗。

　　一、什么是急性扁桃体炎？

　　急性扁桃体炎分为两种，即：急性非化脓性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎。

　　1、急性非化脓性扁桃体炎：本病是由于病毒感染所引起的扁桃体表面黏膜组织的急性非化脓性炎症。其主要临床特点是新病咽痛，轻度发热恶寒，扁桃体表面黏膜充血、无化脓现象。

　　2、急性化脓性扁桃体炎：本病是由于化脓性细菌引起的扁桃体隐窝或扁桃体实质组织的急性化脓性炎症。其主要临床特点是新病咽痛多较严重，或伴明显畏寒发热，扁桃体充血肿胀显著，并引起化脓现象，颌下淋巴结肿痛。

　　二、急性扁桃体炎是如何引起的

　　1、扁桃体表面或隐窝平时就有致病微生物，病毒与细菌，但人体免疫功能正常时，它们并不致病，一旦当身体抵抗斩下降之时，这些致病微生物就会大量繁殖，从而引起感染。尤其是有慢性扁桃体炎时，扁桃体本身所窝葳的致病微生物就更多，因此其复发时进展就更快。

　　2、诱发扁桃体急性炎症的因素主要是受凉后感冒引起。在疲劳过度、烟酒过多、嗜食刺激性食物过多、妇女月经期、遇到有毒有害气体刺激后等情况时，容易引起扁桃体的发生。

　　三、如何诊断急性扁桃体炎

　　1、可能存在受凉、感冒病史。

　　2、全身症状：可以出现畏寒、发热、头痛、周身不适等外感症状，或有食欲减退、咳嗽等症。小儿症状多较成人症状为重。

　　3、局部症状：咽痛明显，吞咽时加重，严重者吞咽障碍，并引起咽喉中痰涎增多；如果是化脓性扁桃体，往往伴有同侧颌下淋巴结肿痛。

　　4、检查：

　　（1）急性非化脓性扁桃体炎：扁桃体表现黏膜急性充血，扁桃体隐窝口干净无分泌物。多伴有咽部黏膜急性充血。外周血象检查检查白细胞总数不升高或轻度笨嘴高；颌下淋巴结无肿大、压痛。体温不升高或轻微升高（一般不超过38度）。

　　（2）急性化脓性扁桃体炎：扁桃体急性充血显著，肿大；扁桃体隐窝或有黄白争点状分泌物粘附者，属于隐窝型扁桃体炎（即扁桃体的隐窝内化脓），此时扁桃体多呈二度肿大；严重者，扁桃体表面腐物成片，属于滤泡型扁桃体炎，此时扁桃体多呈三度肿大。外周血象检查检查白细胞总数显著升高，颌下淋巴结肿大、压痛明显，甚至化脓。体温明显升高，多在39度以上。

　　四、急性化脓性扁桃体炎有哪些并发症

　　急性非化脓性扁桃体炎一般很少见到并发症。急性化脓性扁桃体炎有可能引起并发症。

　　（1）局部与邻近器官并发症：如咽部脓肿（特别是扁桃体周围脓肿）、急性咽喉炎症、急性气管炎、肺炎、急性鼻窦炎、急性中耳炎（化脓性中耳炎与非化脓性中耳炎）等。

　　（2）全身性并发症：较常见的有急性关节炎、风湿热、多种心脏病、急性肾炎、急性尿道炎、急性睾丸炎、急性隐睾炎、亚急性甲状腺炎、急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。

　　五、西医如何治疗急性扁桃体炎

　　1、抗病毒治疗：主要针对急性非化脓性扁桃体炎。常用药物如盐酸吗林呱、金刚胺、抗病毒口服液（中成药），抗病毒胶囊（中成药），等。

　　2、抗生素治疗：主要用于化脓性扁桃体炎，亦用于非化脓性扁桃体炎时的预防感染。常用药物有：

　　青霉素类（应当优先考虑使用青霉素类药物，该药最常见的副作用是出现过敏；一般而言，只要不出现过敏，该药是所有抗生素类药物中最安全的。）；

　　头孢类，以及麦迪霉素、妥舒沙星；

　　复方新诺明（属于口服剂，属于磺胺类药物，单独应用效果很好；它主要是经过肾脏排泄，因此只要没有明显的肾功能障碍，应当优先考虑使用此药（磺胺类药物系抑菌剂，能抑制细菌蛋白质合成，使之处于静止状态；而青霉素属于细菌繁殖期杀菌剂，对静止期细菌作用弱。因此，青霉素类药物不宜与碘胺类药物同时配合使用，否则，可使青霉素的效果大大降低。），服药期间期请多饮水，以有利于肾脏排泄；其最常见的副作用是过敏性皮疹作痒与胃肠道不适；但由于价格便宜，较大的医院往往无此药，药店则均有此药，属于处方药物，请医生处方），等。

　　以上药物可以口服或静脉给药；或先静脉给药，然后改为口服继续给药。应当在医生的指导下选择1～2种。如果用药三天以上效果差，应当考虑改用其他抗生素治疗。

　　3、对症处理：针对发热、头痛的治疗。如氨基比林（注射剂）、扑热息痛（口服），等；如果体温过高，退烧药效果不太好，还可以采取物理降温（冷敷头部）以帮助降温，并将体温尽快地降下来，以免产生并发症或引起更严重的情况，对于小儿来讲尤其重要。小儿发热不退的情况下，最好是到医院进行急症观察性治疗，以便于及时用药。如果疾病诊断明确，确实只是急性扁桃体炎引起的发热，若属于儿童患者发热较高，可以将患儿抱出户外，有利于降低体温。

　　4、局部治疗：口腔清洁剂（含漱剂）、局部含服或局部喷雾剂。