儿童急性扁桃体炎诊疗指南 急性化脓性扁桃体炎的治疗方法

　　儿童急性扁桃体炎诊疗指南

　　症状

　　全身症状多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。

　　局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。

　　体征

　　患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。

　　一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。

　　实验室检查

　　血常规及C反应蛋白

　　细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。

　　病原学检测

　　病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率，所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。

　　其他检查

　　当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。

　　鉴别诊断

　　主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。

　　咽白喉

　　咽白喉咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。

　　樊尚咽峡炎（vincentangina）

　　樊尚咽峡炎多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，全身症状较轻，涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。

　　单核细胞增多症性咽峡炎

　　单核细胞增多症性咽峡炎咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验（+），有条件可送检EB病毒特异性抗体测定。

　　粒细胞缺乏性咽峡炎

　　粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭，有脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细胞计数显著减少，粒细胞锐减或消失。

　　白血病性咽峡炎

　　白血病性咽峡炎一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。

　　猩红热咽痛

　　猩红热咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大，有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹（12～36h内）、杨梅舌（1～2d后），咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。

　　并发症

　　由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症。

　　局部并发症

　　为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎，向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。

　　全身并发症

　　目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎（常侵犯肩、肘及膝关节，小关节较少受累）等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。

　　治疗

　　一般治疗

　　卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。

　　抗菌药物的使用

　　病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物治疗，可以考虑使用中药等治疗。

　　A群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿，β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10d，根据病情轻重，决定给药途径。

　　青霉素类，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为一线药物治疗。

　　对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗，阿奇霉素剂量为每日1次给药，推荐使用剂量是10mg/（kg?d），连续使用3d为1个疗程；也有使用5d疗程的用法：首剂10mg/（kg?d），第2～5天5mg/（kg?d）。或者12mg/（kg?d），连续使用5d为1个疗程。

　　局部治疗

　　包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。

　　中医中药

　　可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。

　　手术治疗

　　本指南推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。

　　根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原则：

　　（1）在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。

　　（2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。

　　（3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

　　其他指征：

　　（1）扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。

　　（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。

　　（3）白喉带菌者经保守治疗无效时。

　　（4）不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病（成为引起其他脏器病变的病灶），如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

　　（5）其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等。

　　急性化脓性扁桃体炎的治疗方法

　　症状

　　急性化脓性扁桃体炎，中医称之为“风热乳蛾”，是儿科临床常见病、多发病。临床以发热，咽部疼痛，喉核红肿，喉核表面附有点片状腐物为主要症状，检查可见咽部充血，肿大的扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔，多为链球菌感染。此病一年四季都可发生，可出现急性肾小球肾炎、风湿热等并发症。

　　治疗方法

　　组方：金银花、紫花地丁、紫背天葵子、野菊花、蒲公英、冰片；以上药物共研细末取6克，配4毫升渗肤液调和。

　　穴位：湿贴于神阙、天突穴，每次贴敷12—24小时，一般3—5天痊愈。

　　方解

　　组方中金银花清热解毒，消散痈疮；蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、野菊花均具有较强的清热解毒、清热凉血、散结消肿功效，局部外贴，直达病所，起效显著。中医透皮技术治疗小儿急性化脓性扁桃体炎，通过透皮贴外敷治疗，扁桃体炎能迅速有效控制症状，缩短病程，安全性高，值得基层医生推广应用。