小儿鼻炎的检查 过敏性鼻炎的诊断和治疗

　　小儿鼻炎的检查

　　鼻内窥镜被称为鼻类疾病的“万能眼”，亮度相当于无影灯的20倍，可将病变组织放大500倍，病变部位可被医生一览无余。清晰的视野使手术达到更精细的效果，并使手术达到以前不易到达的区域，从而将以前传统的破坏性手术转变为在完全清除病变的基础上的保护性手术。

　　此外，幼儿慢性鼻炎患者家长日常需要特别注意，居处常开窗，使居室多接受阳光的照射，保持空气流通，注意给孩子增添衣物，做好保暖措施，在治疗上，不宜采用药物，药物具有毒副作用，并且药物只能暂时性的改变鼻腔通气状况，对于消除炎症没有太大的作用。

　　过敏性鼻炎的诊断和治疗

　　孩子总是反反复复鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，吃了感冒药也并不见效，还是反复鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，原因，并没有您想的那么简单……

　　很多家长都以为是反复感冒引起的，究竟是不是呢?

　　其实鼻塞、打喷嚏、流鼻涕不一定是感冒，可能是过敏性鼻炎造成的。

　　随着社会经济的发展、物质生活的丰富，许多疾病，如营养不良、寄生虫病和各种传染病等日益减少以至消灭，而各种变态反应性疾病却日益增多。过去40年间,过敏性鼻炎的患病率明显增长，尤其是在生活水平较高的工业化或发达国家。

　　本期我们特邀上海儿童医学中心耳鼻咽喉科主任陈洁主任医师给大家谈谈“过敏性鼻炎的诊断和治疗”。

　　很多家长会问“什么是过敏性鼻炎？”，“过敏性鼻炎和一般的鼻炎又有什么区别呢？”

　　过敏性鼻炎的定义

　　过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，不是由细菌或者病毒感染引起的一种鼻腔的急性炎症，而是由机体接触到过敏原（变应原）反复的触发而诱发的、由IgE介导的鼻黏膜炎症引起的过敏性疾病，并可引起多种并发症。

　　随着城市化进程日益加深、工业化快速发展，大气污染、交通污染日趋加重，过敏性鼻炎的发病率呈日益严重的趋势。过敏性鼻炎的发生率越来越高，全球估计有超过5亿的过敏性鼻炎患者，且与哮喘、特应性皮炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、过敏性结膜炎、睡眠呼吸暂停和儿童的分泌性中耳炎、腺样体肥大等疾病关系密切。在中国，统计了18个大型城市过敏性鼻炎的发病率，其中上海、北京、广州、成都、乌鲁木齐都名列前茅。

　　我国近六年过敏性鼻炎患病率从11.1%上升到17.6%，发病原因与空气中SO2等污染物密切相关。

　　过敏原有很多种，一般把过敏原分为两大类

　　引起过敏性鼻炎的过敏原按其进入人体的方式分为吸入性过敏原和食入性过敏原两大类。

　　吸入性过敏原随呼吸运动吸入鼻腔，变应原悬浮于空气中，常见的有花粉、尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛、室内扬尘等。亚洲人和东方人最常见的是螨虫和霉菌。

　　近年来，环境污染日趋加重，PM10、PM2.5、SO2这些环境污染物也会引起过敏。雾霾作为一种新兴的变应原，越来越受到临床医生的关注。同时，温差特别大也容易引起过敏性鼻炎。

　　食入性过敏原指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质。其作用于鼻粘膜的方式十分复杂，至今仍不甚清楚。牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果，甚至某些蔬菜，花生、坚果类都可成为变应原。但随着年龄的增长，食入性变应原的致敏能力会逐步减弱，可能与人体对食入性过敏原的适应性和耐受性增强有关。

　　过敏性鼻炎的发病机理

　　1、花粉等过敏原进入鼻腔和气管;

　　2、刺激机体产生特异性抗体IgE;

　　3、IgE抗体与肥大细胞相结合;

　　4、花粉等过敏原再次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等物质;

　　5、组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。

　　过敏性鼻炎发病机制属于鼻粘膜的Ι型变态反应，空气中的吸入性颗粒进入鼻腔后，吸附于鼻粘膜表面，刺激机体使机体释放产生免疫球蛋白E（IgE）。IgE形成后就吸附在鼻粘膜浅层和表面的嗜碱性细胞、肥大细胞上，使机体处于致敏状态。当再次接触同一过敏物质后，该物质和IgE结合，激活了嗜碱性细胞内的酶，释放出组胺、慢反应物质等介质，就会出现过敏性鼻炎的症状。

　　过敏性鼻炎的分类

　　一般分为季节性过敏性鼻炎和常年性变应性鼻炎

　　《2015版中国变应性鼻炎诊疗指南》重新引入了“季节性”和“常年性”变应性鼻炎的概念。

　　季节性变应性鼻炎：呈季节发作，多在过敏性鼻炎好发的季节春、秋季发病，迅速出现症状，发病时间可为数小时、数天至数周不等，发作间歇期完全正常。

　　常年性变应性鼻炎：一年四季随时可发作，没有明显的季节性，时轻时重，或每晨起床时发作后而逐渐减轻。常同全身其他变应性疾病并存。

　　按照症状发作时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎

　　间歇性变应性鼻炎：症状每周少于4天，或者连续病程短于4周。

　　持续性变应性鼻炎：一周发病的时间≥4天，且病程连续≥4周。

　　按照症状和疾病严重程度及是否影响生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中-重度。

　　轻度：症状较轻，对生活质量尚未产生影响

　　“轻度”表示同时包括下列各项：

　　①无睡眠障碍

　　②无日常活动、休闲和（或）运动受影响

　　③无学习或工作受影响

　　④有症状但并不令人困扰

　　中-重度：症状明显或严重，对生活质量产生影响，如产生头晕、头痛、学习时感觉疲乏无力等症状，并且因为鼻塞等原因导致夜间睡眠是时打鼾、张口呼吸，甚至憋气、憋醒等症状。

　　“中-重度”表示有下列一项或多项：

　　①睡眠障碍

　　②日常活动、休闲和（或）运动受影响

　　③学习或工作受影响

　　④症状令人困扰

　　很多家长很困挠，过敏性鼻炎是否需要治疗？

　　过敏性鼻炎很难彻底根治

　　是否需要治疗的标准是：是否影响孩子日常的学习、生活，是否影响孩子的睡眠。孩子如果已经由于过敏性鼻炎导致夜间鼻塞、张口呼吸，影响孩子的睡眠了，那肯定需要治疗。孩子如果由于过敏性鼻炎产生头痛、甚至引起中耳炎等，那肯定也是需要药物治疗。

　　过敏性鼻炎的四大症状

　　鼻痒：多为首发症状

　　喷嚏：阵发性，每次多于3个或数十个

　　流涕：大量清水样涕

　　鼻塞：程度不一，可呈间歇性或持续性

　　首先从鼻痒开始，有的孩子出现前期症状，眼睛痒，随后出现鼻痒，大量打喷嚏，流清水样鼻涕，严重时会出现鼻塞。严重的孩子，在过敏性鼻炎发作时间比较长了以后，可继发鼻窦炎的发生，鼻涕不在是清的，而变成粘稠的，脓性分泌物。

　　有的孩子还会出现头晕、头痛等症状。严重的时候还可能发生急性中耳炎。

　　过敏性鼻炎的临床表现

　　①眼睛发红发痒及流泪

　　②鼻痒，鼻涕多，多为清水涕，感染时为脓涕

　　③鼻腔不通气，耳闷

　　④打喷嚏（通常是突然和剧烈的）

　　⑤眼眶下黑眼圈（经常揉眼所致）

　　⑥经口呼吸

　　⑦嗅觉下降或者消失

　　⑧头昏，头痛

　　⑨儿童可由于揉鼻子出现过敏性敬礼症。

　　⑩表皮破裂

　　过敏性鼻炎的临床诊断

　　过敏性鼻炎的诊断主要依据临床症状和体征：

　　①喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒4大症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上；

　　②可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状；

　　③体检常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物；

　　④酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。

　　过敏性鼻炎的诊断试验包括：

　　皮肤试验：皮肤点刺试验、皮内试验、斑贴试验、刮擦试验、挑刺试验、划痕试验。

　　血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。

　　血清特异性IgE检测比较方便，结果比较稳定，不受服用药物的影响，在检查前不用停服抗过敏药物。

　　血清总IgE不作为筛查或确诊变应性疾病的检查。

　　皮肤点刺试验检查前往往需要停用抗过敏药物和鼻喷激素2周以上，这样的结果才会比较稳定和正确。

　　过敏性鼻炎的常见并发症

　　过敏性鼻炎和慢性咳嗽、哮喘有着直接密切的关系。

　　1.支气管哮喘：是过敏性鼻炎最常见的并发症。鼻腔的病症导致其病毒防御功能失效，侵袭支气管乃至腹部。

　　很多孩子由于夜间睡眠时鼻塞、鼻涕后滴可引起半夜咳嗽，严重的孩子还可以诱发哮喘的发生。

　　2.变应性鼻窦炎：由于窦口粘膜水肿，导致鼻塞引流不通畅，且窦腔内渐生负压，此时患者多有头痛，如伴有感染，可有变应性鼻窦炎产生。

　　有部分孩子由于过敏性鼻炎发作的时间比较长，可以导致鼻腔的细菌感染，出现脓性分泌物，导致急性鼻窦炎的发作。

　　3.分泌性中耳炎：咽喉受累进而发生水肿，使咽口狭窄、阻塞，造成鼓室负压，中耳有渗出性液体产生。

　　由于孩子的咽鼓管比较宽、短、直，急性鼻窦炎发作以后，可能会导致细菌通过咽鼓管感染到中耳骨室内，引起耳痛、发热等急性中耳炎的症状。

　　4.过敏性咽喉炎：由于张口呼吸和分泌物刺激咽喉部，过敏性鼻炎还可并发咽喉炎。孩子也可出现咽喉发痒、咳嗽、清嗓子的症状或有轻度声嘶，严重者可出现会厌、声带粘膜水肿导致呼吸困难。

　　5.鼻息肉：反复鼻腔粘膜充血水肿致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通气障碍。近年来由于鼻内镜的技术日趋普遍，所以我们在孩子当中发现鼻息肉也不为少见。甚至有的3、4岁的孩子就出现鼻腔息肉的症状，这样会导致鼻塞加重，对药物治疗也不敏感。

　　6.嗅觉障碍：鼻粘膜水肿或鼻腔感染伤及嗅神经。部分孩子长期鼻炎、鼻窦炎发作，可导致嗅觉丧失，闻不出味道。

　　7.失眠：长期鼻塞，使得孩子更加不容易入睡，导致入睡困难，在睡觉当中由于不能很好的呼吸，而出现憋气，憋醒等睡眠不良引起精神不济，注意力不集中。同时长期张口呼吸，还会导致孩子上下牙咬合不齐、出现颌面部畸形，临床上叫做腺样体面容。值得注意的是，腺样体面容不仅仅是在腺样体肥大中出现，鼻炎、鼻窦炎、长期张口呼吸也会导致腺样体面容的出现。

　　8.憋气窒息：鼻腔经常性大量液体堵塞，当人入睡的时候，口部习惯性闭合，会引起人体憋气，严重可导致窒息。

　　过敏性鼻炎的药物治疗

　　首选药物是：

　　口服抗组胺类药物和鼻用类固醇激素的喷鼻

　　在鼻塞症状特别严重的时候，短期内也可以使用血管收缩剂，但是时间不超过2周比较适宜。

　　一线药物：

　　鼻用类固醇激素、抗组胺类药物和抗白三烯药物。

　　二线药物：

　　减充血剂、肥大细胞稳定剂及抗胆碱能药物等。

　　抗组胺药物：“组胺”是过敏性鼻炎发病机制中重要的炎症介质，通过与组胺受体结合，刺激平滑肌收缩、腺体分泌、扩张血管和增加血管通透性。

　　抗组胺药物竞争性地与组胺H1受体结合，阻断组胺的生物学效应。

　　代表药物：

　　口服药物：氯雷他定糖浆、盐酸西替利嗪滴剂、开瑞坦糖浆、依巴斯汀等

　　主要缓解鼻痒、打喷嚏、大量清水鼻涕这些症状。

　　鼻用类固醇激素是治疗过敏性鼻炎的一线药物。对于缓解鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕这4大症状都有显著的疗效，对孩子来说是非常安全的，只作用于鼻腔的局部粘膜，全身的吸收度非常小。

　　作用机制：

　　1.抑制变态反应的各个阶段；

　　2.抑制速发相反应和迟发相反应；

　　3.减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；

　　4.稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；

　　5.降低刺激受体敏感性；

　　6.减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；

　　7.降低腺体对胆碱能受体的敏感性。

　　代表药物：内舒拿、雷诺考特、辅舒良

　　白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂可有效地阻断白三烯所引发的炎症反应，缓解过敏症状。

　　代表药物：孟鲁司特钠（顺尔宁），是缓解过敏性鼻炎鼻塞症状的最有效药物，也是预防过敏性咳嗽、哮喘发作的一线药物。

　　鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，长期使用有副作用，一般疗程应控制在7天以内。

　　代表药物：呋麻滴鼻液。

　　对于中-重度持续性过敏性鼻炎的治疗，鼻内使用类固醇激素应作为首选方案，依次还可选择抗组胺药或抗白三烯药物治疗，2至4周后随访患者，如症状改善，可减量并维持治疗一个月以上；

　　如果主要症状是鼻塞，可加倍使用鼻内糖皮质激素或加用白三烯受体拮抗剂；

　　如果主要症状是喷嚏、鼻痒、流涕，可加用抗组胺药。

　　认识上的误区

　　鼻用类固醇激素对患儿影响太大，不宜使用。×

　　临床上激素恐惧症的家长很常见，往往药物使用两三天以后，觉得有些效果，就自行把鼻喷激素停掉，停药后，又会导致过敏性鼻炎的症状反复出现。

　　这种不规则的治疗，往往会导致过敏性鼻炎的症状反反复复，难以控制和缓解。所以家长一定要按照医生的指导，药物使用的标准流程，用药使用的期限来规范化的使用鼻喷激素。

　　如果在血液中的类固醇激素浓度过高，的确会造成儿童生长发育的异常。但是鼻用类固醇激素主要是作用在鼻腔粘膜上，起到局部的治疗作用，真正进入血液的部分（药物的生物利用度）因不同的激素而各不相同。

　　临床上推荐给2至3岁幼儿使用的鼻用类固醇激素（例如内舒拿、辅舒良等），其生物利用度都低于4‰，可以说是微乎其微，长期使用也不会造成蓄积作用。

　　所以鼻用类固醇激素是治疗过敏性鼻炎的首选药物，而且需要长期使用。

　　过敏性鼻炎不能根治，治不治无所谓。×

　　在很多人看来，过敏性鼻炎只不过是发作时有点痛苦而已，过后仍和健康人一样，治不治无所谓。

　　过敏性鼻炎是不能根治的，在儿童当中，是一种常见病和多发病，容易反复发作，在季节交替当中，特别是春秋两季，或者环境大气污染严重的时候，或者温差很大的时候，都会导致过敏性鼻炎的发作。

　　很多人就会疑惑，既然是不可能根治的，就不需要治疗了吧？

　　答案肯定是否定的。如果过敏性鼻炎不得到控制，孩子有可能出现慢性咳嗽，甚至有可能诱发哮喘的发作。如果过敏性鼻炎不治疗，还可能诱发鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、嗅觉丧失、张口呼吸，影响睡眠甚至嗅觉丧失等这些并发症状的出现。长期治疗不当，可造成患儿慢性缺氧，严重影响患儿的生长发育。

　　所以说，过敏性鼻炎虽然不能根治，但还是一定要治疗。

　　把过敏性鼻炎当感冒治。×

　　有些人在春秋季出现鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等症状时，误以为是换季穿衣、饮食不当引发的“顽固性感冒”或“热伤风”，又怕去医院就诊费时费钱，干脆自行服用感冒药物，结果导致病程迁延，最终可呈终年鼻塞、流涕的持续状态。

　　一般感冒如果正规治疗，持续时间不会超过一周，治疗一周还没有效果，应该考虑是否有过敏性鼻炎的可能。

　　因为在儿童当中，呼吸道感染非常常见，婴幼儿抵抗力差，而且在幼儿园的群居环境，会导致孩子上呼吸道感染反复出现，上呼吸道感染首发症状往往也会有鼻塞、流鼻涕，这和过敏性鼻炎不容易区分，甚至有家长常年给孩子服用感冒药物来治疗过敏性鼻炎。

　　因此，对于这种情况，家长就更要分清楚，什么是感冒，什么是过敏性鼻炎。对过敏性鼻炎的孩子，长期服用感冒药，非但是没有用，对孩子还是有害的。

　　对于年龄很小的孩子，上呼吸道感染不仅仅会发生鼻塞、流鼻涕，往往会发生咽痛、咳嗽、发热等症状。如果孩子仅仅只有鼻塞、流鼻涕症状，持续两周而没有其他症状出现，那很有可能是过敏性鼻炎发作。如果家长不能确定，请一定要去专科医院耳鼻喉科检查。

　　过早停药×

　　家长存在的另一个误区就是：口服的抗过敏药物是按需服用，出现症状后口服几天，症状缓解后，自己自行停药。只在犯病时用药，症状稍一缓解就停药，导致过敏性鼻炎时好时坏，甚至愈来愈严重。

　　其实对于持续性过敏性鼻炎，每种药物都有个使用疗程。

　　口服抗过敏药物，至少在两周以上，两周以后，如果症状明显改善后，可根据具体的情况，慢慢停药，或者减轻用药剂量。

　　一般一个疗程至少2周以上，没有上限。

　　常规药物使用时间每次发作时要持续治疗1～2个月，有些患者甚至需要治疗半年；而对于间歇性过敏性鼻炎，应该提前2～3周预防性用药，发病高发季节过后，不能立即停药，而应继续用药两周左右。

　　过敏性鼻炎的日常护理

　　避免接触过敏原

　　可以做过敏原测试，也可以记鼻炎日记，记录每次发作的时间以及前后有无诱因等情况，对于一年的发作规律，可以发现日常生活当中，触发过敏性鼻炎的因素。

　　对螨虫过敏的孩子建议：

　　在家不要使用地毯，经常要用吸尘器吸取家里的灰尘。

　　螨虫过敏的孩子，孩子睡得床单、被褥一周必须更换清洗一次，还建议使用热水清洗，因为只有热水才能杀死螨虫。同时不要忘记清洗空调，因为空调的出风口是一个恒温恒湿的地方，这些地方特别有利于螨虫的生长。

　　不建议养宠物，猫毛，狗毛身上脱离的皮屑也是造成孩子过敏的常见过敏原。

　　如果对霉菌过敏的孩子，在梅雨季节要特别注意。毛巾要烘干，保持干燥，否则毛巾很容易滋生霉菌。

　　当市内外温度相差5度也容易导致过敏性鼻炎的发生，夏天使用空调，不建议温度特别低，冬天用地暖，也不建议温度特别高，夏天空调最低不低于26~27度，因为人体的鼻腔在环境温度过低时，毛细血管就会扩张，导致鼻塞的出现。

　　忌食寒凉生冷等刺激性食物

　　戒烟及避免吸二手烟，避免出入空气污浊的地方（家长避免在房间里抽烟）

　　可以经常进行温冷交替浴、足浴、鼻腔清洗

　　采用正确的擦鼻方法

　　不宜过多使用血管收缩性滴鼻剂

　　保持环境干燥，远离霉菌

　　彻底杀灭蟑螂等害虫

　　远离宠物

　　生活细节：

　　1.在花粉或者灰尘较多的季节，关闭汽车或者房间的窗户

　　2.移去过敏原，包括宠物，烟，甚至可疑的花草或者家具

　　3.使用有空气清洁过滤功能的空调，定期清洁滤尘网，以去除花粉、尘螨

　　4.可以使用湿度调节器来减少室内的湿度，最好使空气湿度降到50%以下

　　5.修理潮湿的地下室、通气口和浴室，并应该去除室内或者阳台上的花草

　　6.保持室内清洁无尘以减少过敏原

　　7.卧室内使用无致敏作用的床单及被褥，如使用密闭良好的床垫及枕头，及柔韧性较好的床单和枕巾等，并每周用热水（58℃以上）清洗床单枕巾；并注意不要在户外晒被和床单，因为霉菌和花粉可以粘到被子上

　　8.用木板，地砖等代替地毯，尤其是固定于地板上的地毯更应去除。并不要种植需要不断浇水的花草，因为潮湿的土壤有利于霉菌的生长

　　9.收拾好你的小物件，如书籍，录音盒，CD，光盘以及长毛动物玩具等，这些物品都极易沾上灰尘，从而引起过敏

　　10.注意鼻腔清洁，经常用生理性海洋水清洗鼻腔

　　11.加强室外体育锻炼，比如说游泳，增强体质。

　　使用盐水鼻腔清洗的注意事项：

　　盐水的分类

　　盐水分为等渗盐水和高渗盐水

　　高渗盐水可以缓解鼻塞，所以对于年龄特别小的婴幼儿，当鼻塞严重，可以短时间内使用高渗盐水来缓解鼻塞。人体鼻腔的鼻粘膜特别是婴幼儿的鼻粘膜都是非常稚嫩的，所以高渗盐水不建议使用超过1个月。

　　等渗盐水就是一般常说的生理性海水，是可以长期使用的。

　　因为孩子的咽鼓管比较宽、短、直，所以在使用盐水清洗的时候，不建议使用电动的鼻腔清洗剂，或者鼻腔冲洗壶，来用较大的力量将盐水灌洗到鼻腔当中，这样做反而会将鼻涕压到咽鼓管处，导致急性中耳炎的发作。冲洗的力量太大了，有时候还会导致鼻腔出血的情况。

　　很多家长觉得生理盐水是没有害处的，很多家长都把生理盐水当做治病的良药来使用，其实这是不正确的，生理盐水治疗过敏性鼻炎只是起到了辅助作用，只能起到鼻腔清洗和日常保健的作用。如果在鼻涕很多，污染很严重的情况下可以使用，但是不能替代治疗过敏性鼻炎药物的作用。