小儿腺样体肥大科普 小儿扁桃体肿大和腺样体增大的诊治经验

　　小儿腺样体肥大科普

　　如果儿童时期受到感染，腺样体会肿大和发炎，也可能造成永久性的肥大。腺样体肥大会妨碍鼻子呼吸，并影响鼻窦的排泄，而易患鼻窦炎，也会使欧氏管(由鼻咽头至中耳的通道)阻塞，而导致中耳感染疾病。腺样体肥大通常会合并鼻炎、扁桃体炎、咽炎等鼻咽疾病存在。腺样体肥大或腺样体受到感染的儿童，药物保守治疗非常困难，目前手术是最根本彻底的方法，虽然存在一定的复发几率。手术通常会连同扁桃体一起割除。

　　临床表现

　　（一）局部症状：儿童因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生耳鼻咽等症状。表现为吞咽困难，厌食，睡眠时喜趴睡，张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻分泌多或者无任何分泌物，说话时有闭塞性鼻音，语音含糊。因长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆表现，形成“腺样体面容”。吞咽与呼吸之间共济运动失调，常发生呛咳。分泌物下流刺激呼吸道粘膜，易患过敏性咳嗽、哮喘、气管炎等。因咽鼓管受阻易引起非化脓性中耳炎致听力减退，鼓膜内陷。

　　（二）全身症状：常有全身营养及发育障碍，主要表现为慢性中毒反射性神经症状，如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好，日久致鸡胸或扁平胸。少数由于慢性鼻阻，长期缺氧而出现肺心病，甚至急性心衰。检查见腺样体面容，硬腭高而窄，后鼻镜检查可见鼻咽顶有粉红色，分叶状淋巴组织块，鼻咽部触诊可触及柔软肿块，必要时可作X线鼻咽部侧位片（鼻咽镜或CT也可），有助诊断。

　　（三）注意：小儿的腺样体肥引起的打鼾常被家长忽视，多和扁桃体肿大一起构成打鼾的病因，应特别注意有无呼吸暂停，必要时到医院检查腺样体。儿童的腺样体检查可以间接鼻咽镜下检查，更先进的纤维喉镜或者电子喉镜及鼻内窥镜都能很方便的对腺样体进行检查，磁共振检查对腺样体形态和肥大程度诊断准确性很高，但总起来说鼻咽部侧位片的检查更具实用性。

　　危害

　　1、当腺样体组织异常增生肥大时，堵塞了上呼吸道，会出现鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重。

　　2、出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显。严重时可出现呼吸暂停，即小儿有短时间的呼吸停顿，甚至惊醒，变换睡姿后再入睡，使睡眠质量下降。

　　3、因气道狭窄，使血液中氧饱和度不足，大脑处于慢性持续缺氧状态，孩子白天昏昏沉沉，精神欠佳，记忆力减退，学习成绩下降。

　　4、长期鼻堵、呼吸不畅，还能影响心、肺功能，严重者可引起肺心病、心肌受损，甚至右室心力衰竭。

　　5、由于鼻堵呼吸不畅，长期的张口呼吸还可影响颌面骨的发育，形成特殊面容，即所谓‘腺样体面容’，表现为上唇上翘，上齿外呲，上腭较高，表情呆滞。

　　6、有的患儿因鼻堵塞还可使发音受到影响，形成闭塞性鼻音，俗语称‘囔囔’声。

　　7、个别患儿还可因腺样体肥大压迫咽鼓管鼻咽部开口，导致中耳炎、听力下降。

　　因此，如果孩子出现阵咳、打鼾、中耳炎，以及注意力不集中等症状时，家长要警惕孩子是否有腺样体肥大，要及时去正规医院进行治疗。

　　小儿扁桃体肿大和腺样体增大的诊治经验

　　临床上，扁桃体肿大的孩子很多，有的平时也没什么不适，但非常容易感冒，稍有风吹草动就变成急性扁桃体炎了。抗生素！抗生素！帮帮这些患儿吧。（编辑/瓦力）

　　小儿扁桃体肿大和腺样体增大的诊治经验

　　小儿扁桃体肿大

　　现在，小儿扁桃体肿大是个多发病，临床上见得非常多；有的患者红肿、有的肿但不红。临床上，有的孩子平时没什么不适，但就是很肿大，而且他有个特点，就是非常容易感冒，抵抗力很低，一遇感冒、天气变化就急性发作，就变成了急性扁桃体炎了。

　　扁桃体肿大，中医叫“喉痹”，要归于喉科，在《素问?阴阳别论》里有：“一阴一阳结，谓之喉痹。”这讲的什么意思呢？一阴指的是少阴君火，一阳指的是少阳相火。小儿的体质，我们一般都认为少阳体质比较多，他有生发之机，一阳，是说他这个相火一般比较旺盛。

　　现在，有很多家长拼命给小孩子吃瓜果、大鱼大肉，那么就会内生痰饮、痰热。小儿的体质本身就火旺，那么火就会动痰，痰热就会焦灼壅塞在咽喉之间，长期这样它就痹阻在喉部。

　　所以我认为小儿扁桃体肿大，病因兼夹的比较多：气滞、痰阻，湿、瘀等，是长期的损害导致了扁桃体增生的一个反应。

　　而且，小孩子吃甜的较多，过食烧烤油炸、膏粱厚味这种甜食，肺胃就易有积热上冲咽喉。再加上小孩稚阴稚阳，很容易外感。这样就里有邪气，外有邪气，内外合邪了。

　　对于这个病的治疗，我一般用几个方子来合方。首先是上焦宣痹汤合半夏厚朴汤加上穿山甲、皂角刺、桃仁、红花、升麻、鳖甲、僵蚕、牡蛎、蝉蜕，也就是合了升麻鳖甲汤的一些药。

　　清代沈青芝《喉科集腋》说：“咽喉证无论寒热总宜宣肺，不宣肺则热不退、寒必敛。”所以，合上焦宣痹汤宣发小儿肺气，宣肺而气化才能湿祛热散痰消，也能散寒。

　　半夏厚朴汤就是直接针对痰饮，针对扁桃体肿大。但是光这两个合方的力量还是不强，因长期这种病变，有瘀阻在里，所以我又会合上了《瘟疫论》的三甲散或是加上三甲散的药物。

　　在《瘟疫论》里，三甲散是针对表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾的。也就是说这个表证长期不解，淤而化热，变成淤阻瘀血（气滞导致血瘀痰阻）。

　　三甲散药物组成：鳖甲、龟甲、穿山甲、地鳖虫、生牡蛎、蝉衣、白芍、当归、甘草。

　　这个方子既入气分又入血分，干祖望老先生喜欢用，我也是受他的启发，然后才去用的。他不是用原方，叫加减三甲散，用了十个药物（三棱、莪术、穿山甲、鳖甲、蝉蜕、昆布、海藻、桃仁、红花、落得打）。他认为这个攻结散瘀，一般用于治疗喉部的声带增生。他认为三甲散原方，行气力量不够还加了三棱、莪术。

　　但我还是用吴又可的三甲散的方或者药。小孩子最好还是不要用破气的药，临床上我不主张三棱、莪术，但会合上焦宣痹汤，因为气机宣通，痰湿就会有出路，让邪气有出路，不一定要用破气的药去破，而是利用宣肺的方法。

　　我认为，如果扁桃体又红又肿，它是一个阳证（痛而红肿就为阳，痛而不肿为阴）。那我会合上仙方活命饮，在其方上加减药物：金银花、皂角刺、白芷、浙贝之类的。因为扁桃体肿大，从广义上讲它是一个痈疽，是其长期气血郁滞，痰热交阻。另外还会合上升麻鳖甲汤，但不是所有药物都用，一般选用升麻跟鳖甲，有时会用当归，但用桃仁会比较多一点。

　　在《金匮要略》里：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”另有：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”

　　这说明升麻鳖甲汤针对咽喉是有效的，所以我在这个方子就选升麻，因为升麻按照药理学有升阴分淤热、解毒的作用。

　　那么这个方子合得就比较大了：上焦宣痹汤合上半夏厚朴汤合上三甲散及仙方活命饮的一部分药物再加上升麻鳖甲汤。

　　这并不是所有的药物都加，因为我喜欢学方子，药物学得不好，我组方子都喜欢合方，然后加减药物的时候把方子的药拿进来合上去，而上焦宣痹汤、半夏厚朴汤、穿山甲三者是必加的，其他药物是选用。如果效果不佳的，其他再加上去。加起来方子是比较大，但是我治过一些，是有一定效果的，这还是切合这个扁桃体肿大病因病机的。

　　这个扁桃体肿大真的不大好治，它不像急性扁桃体炎，我们治疗起来并不感觉棘手，但是发展到慢性扁桃体肿大就很难消，我治过很多，想来想去用过一些方法，没什么效果，直到后来加用了三甲散、仙方活命饮的药物进去，效果才显现出来。前不久，我刚治了一个11岁小孩，吃了二个月，消了一半，就是用这个思路。

　　在临床上，我碰到了很多家长不治这个肿大，因为小孩子不能坚持。但是不治会出现很多问题。

　　首先，小儿易寒易热、易虚易实，非常容易外感诱发急性扁桃体炎而高烧。对于不愿意治疗的，我会预防。一般用“银翘马勃散”打成散剂在家里预防，如果孩子扁桃体红肿，吃个两三天不红了（每天早上服3-5克），是暂时去掉湿热不会发烧了。

　　我的一个熟人说小孩子不愿吃药，就用银翘马勃散预防，从前年开始看的，去年一年下来基本不发，以前一两个星期就要发作一次，去年的时候一有风吹草动，就给银翘马勃散就很少发了。因为急性还是感受表邪，一个湿热，因为红肿就是阳。

　　但是慢性扁桃体炎不红但肿痛，是阴邪，就不用银翘马勃散合半夏厚朴汤了，我反而用上焦宣痹汤合半夏厚朴汤，银翘马勃散与上焦宣痹汤还是有区别的。

　　我治疗小儿扁桃体肿大，就这一个思路，所有的方法都在方子上加加减减变化。如偏热一点用药就凉一点，就是这几个方子来变化的。但因为这个治疗比较棘手，有的有效果，有的效果也不是很好。

　　腺样体肿大

　　腺样体肿大与扁桃体肿大犹如兄弟姐妹，常相互伴有。腺样体肿大常见表现：鼻子塞或不通、睡觉打呼噜、嗅觉不灵敏、注意力不集中、容易感冒，它就是上焦肺的问题。门诊上的家长常因为孩子睡觉打呼噜、经常感冒而来就诊，而且认为孩子体质比较差，就拼命地补。其实这样是不对的，大夫应该告知家长，长期下去会导致湿热焦灼。

　　治疗腺样体肥大，我用麻杏苡甘汤加上葛根芩连汤，有时候还加上苍耳子散再加上刺猬皮、石见穿；特别严重的加穿山甲。

　　用麻杏苡甘汤的思路：《金匮要略》：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”尤在泾的《金匮要略心典》认为：寒湿在上，则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也，发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也（他认为寒湿导致了鼻塞）。

　　我认为不止是这样，只要肺气被郁（热、寒、湿、痰、瘀）都可能导致鼻塞。《金匮要略》：“病者一身尽疼，发热日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”尤在泾说此亦散寒除湿之法。根据条文的鼻塞，所以我认为麻杏苡甘汤可以治疗小孩子的鼻炎跟腺样体肿大。

　　腺样体肥大病机大都是寒、湿、痰、热、瘀兼夹，所以我合上了葛根芩连汤。伍炳彩先生认为治疗阳明表证，只要前额痛，不管是鼻炎还是其他毛病，都可以考虑葛根芩连汤。他是根据《灵枢经?经脉》：“胃足阳明之脉，起於鼻之交頞中，旁纳太阳之脉……”

　　龙胆泻肝汤合上苍耳子散是干祖望先生治疗鼻炎的经验，寒温并用，他解释为前者求其效，后者图治其本。同样我就用葛根芩连汤合苍耳子散，也是寒热并用，这样宣透的力量明显加强，这也是学了干祖望先生的组方意思。加石见穿、刺猬皮（苏州某医生治疗腺样体肥大病人基本方：红花、甘草、石见穿、刺猬皮、苍耳子、党参、生地、当归、黄芪、三菱、莪术、苍术），这个方子攻补兼施，临床上取其这两味药的通透之性，如果是长期服药，我就稍微用点补药，因小儿是少阳，有生发之机，不可用过多的补药，驱邪为主（顺气、化湿等）。

　　石见穿，《金匮》里泽漆汤的紫参就是石见穿，刘炳凡老先生也这样认为。它有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛、化痰散结作用，该药切合腺样体肿大的病机。刺猬皮是气分药，虽有活血作用但理气更强，合上穿山甲就走气分跟血分，不错的组合。

　　总结

　　急性扁桃体炎也属于喉痹，一定要解表，很多治喉病的大家，认为都不要妄发汗，一定要小心，特别是大便秘结的。