为什么要强调婴幼儿听力损失早期双侧干预？

　　为什么要强调婴幼儿听力损失早期双侧干预？

　　随着人工听觉技术的发展、已使越来越多双侧极重度听力障碍患者获得良好的干预效果，历经由早期一侧助听器使用到双侧助听器的使用，再由单侧人工耳蜗植入到近些年来的双侧人工耳蜗植入，以及助听器和人工耳蜗同时使用的双模干预模式，越来越体现出双耳干预的优势。目前双耳听力下降的双耳干预模式已被广泛认同及采用，但选择何种双耳干预模式以获得最佳康复效果是近年来普遍关注及争论的问题。这里我们先谈谈双耳聆听的机制、再论双耳干预模式及干预优势，最后是临床双耳干预遇到的问题及建议。

　　一、双耳聆听的机制

　　双耳聆听是正常听觉系统的一个基本特性，同时左右半脑在处理声音信息（尤其是语言）方面是有区别的，左半脑偏重处理具体的、具有实质性意义的声音和语言，而右半脑偏重于处理抽象的、富有想象和情感色彩的内容，最后在听觉皮层左右半脑对声音和语言进行有效整合，才产生对声音和语言的最完美的感受和理解。

　　正常听觉系统主要通过以下三种机制来达到双侧聆听优势：（1）双耳整合效应，（2）头影效应，（3）静噪效应。正常听觉系统的听觉中枢通过比较、处理及融合双耳之间声音的细微强度差（interauralleveldifferent，ILD），时间差（interauraltimedifferent，ITD）来达到区别及定位声源，通过双耳总和效应在噪声中有更好的辨别力，通过头影效应及静噪效应来改善安静环境及噪声环境中的听觉，最终实现双耳聆听。

　　二、双耳干预模式及干预优势

　　对双侧听力下降的患者干预时一定要秉承双侧干预的原则，目前双侧干预方式有①双侧验配助听器；②双侧人工耳蜗植入；③一侧植入人工耳蜗，对侧验配助听器的双模刺激(bimodalstimulation)模式。

　　双耳干预有以下优势：

　　（1）可避免迟发性听力剥夺，（2）发挥双侧聆听优势，双耳干预时因为双侧聆听优势的部分保留，使双耳干预比单侧干预（单侧佩戴助听器或者单侧植入耳蜗）存在更多优势：（3）更好的言语识别，尤其是噪声中言语识别能力；（4）更好的声源定位能力；（5）更好的语气识别及音乐感知；（6）更好的听觉记忆。

　　三、临床双耳干预遇到的问题

　　1双耳干预的时机

　　双侧听力损失患者减少或丧失了声音输入。长期听力剥夺较短期听力剥夺或者是语后聋造成的退化更加严重。在已发生迟发性听力剥夺的成人中也发现听力剥夺耳再干预后，其辨音能力也不一定可以恢复。由此可见双侧听力损失患者，双耳干预要尽早，尤其是幼儿，其双侧听力干预一定要尽早，让其尽早建立起双耳聆听模式，积累双耳聆听经验。

　　2双耳干预模式的选择问题

　　①助听器及人工耳蜗的局限性：助听器是声音放大装置，其主要原理是根据患者的听力曲线对不同频率点进行不同增益的补偿，尽量使患者的听觉动态范围增宽。因为助听器的受话器功率和频率响应有限，对于极重度聋患者效果欠佳。而人工耳蜗是通过电极直接刺激听神经，也会因为其电极长度限制以及植入时电极抵达耳蜗顶端的困难性，在低频区的声刺激存在不足。而助听器和人工耳蜗植入联合使用的双模刺激模式弥补了人工耳蜗低频不足，助听器高频不足。因此对极重度听力损失患者双模刺激患者的音调觉察及音乐感知就明显好于双侧人工耳蜗植入患者，对言语高频成份的理解也要好于单纯助听器使用者。

　　②单侧人工耳蜗植入患者，对侧患耳的干预方式选择：虽然大家普遍认同单侧人工耳蜗植入患者，若接受双耳干预，其听声效果明显好于单侧人工耳蜗植入模式，但是双侧人工耳蜗植入与双模刺激两者听声效果的优劣，目前并没有统一定论。现今多数学者认为双侧极重度听力损失的患者，首先是在对声音感受较差耳植入人工耳蜗，在对侧耳验配助听器，形成双模刺激；但如果非植入耳没有残余听力，或者行双模刺激较单侧植入耳刺激无明显优势时，可建议行双侧人工耳蜗植入。

　　③双模刺激时助听器的调试：在部分植入人工耳蜗患者会出现，对侧耳佩戴助听器后感觉声音失真或者忽大忽小；或者小孩不接受（常抓）助听器，或不愿佩戴耳蜗情况，在这种情况下，除了部分是心理因素外，主要还是因为助听器没有调整或者未精细调整造成的。常规接受双模刺激的患者，虽然说助听器对人工耳蜗可起到辅助作用，但是能否接受和作用的大小取决于助听器的调试。因此，临床工作中不仅要注重人工耳蜗的精细调节，也不应该忽略助听器调节的重要性。

　　综上所述，双耳干预无论在噪声中言语察觉，声源定位及旋律、音调识别上均明显好于单耳干预。但是由于临床认识不足、使用不同模式的标准尚未统一，以及现有的装置在技术上的欠缺，因此，双耳干预患者的双耳聆听优势与正常听力者仍有一定的差距，我们希望能有更多研究来解决这些技术上及临床应用上的问题，使双耳干预患者真正感受到双耳聆听的美妙。

　　针对我国现有的技术条件下，结合作者在临床工作中的经验，有如下建议：

　　（1）干预一定要遵守双耳干预原则，双耳干预要尽早，尤其是婴幼儿期（小于1周岁），即使双侧ABR为引出反应波形，在人工耳蜗植入前，首先应选择双耳验配助听器；

　　（2）一侧人工耳蜗植入，对侧耳应同时使用助听器，不应该有时间间隔；

　　（3）双侧听力损失，较差一侧耳已达到极重度听力损失，视情况考虑人工耳蜗植入，较好耳选配助听器；

　　（4）双侧听力损失均达到极重度，助听器效果有限的情况下，建议人工耳蜗植入，另一侧当低频听力较好时选配助听器；而当低频听力较差时，助听器效果甚微时，建议可双侧植入人工耳蜗。