临床必备！耳鼻喉科常见急症处理

　　临床必备！耳鼻喉科常见急症处理

　　鼻出血

　　常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等

　　常见出血部位及特点，如下：

　　1.鼻腔前部——little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿童和青年多见

　　2.鼻腔后部——下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，部位隐蔽，需后鼻孔填塞，中老年人多见

　　3.鼻腔粘膜弥漫性出血——鼻粘膜广泛部位，时多时少，合并全身疾病者多见

　　处理措施

　　镇静情绪，监测血压、心率

　　体位：坐位、半卧位

　　问诊：病因、出血时间、判断出血量、是否经诊治

　　检查鼻腔：（边问诊边准备检查器械）

　　局部处理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（复方薄荷脑滴鼻液）、烧灼、血管栓塞、冷冻止血、手术治疗

　　全身治疗：止血、预防感染治疗、控制血压、积极治疗原发病

　　填塞法

　　适用于仍有活动性出血、弥漫性出血或出血较多、部位不明者

　　若仍有活动性出血，可先用麻黄素棉条（用麻黄素和面条自制，不可太湿，用镊子和止血钳将棉条弄扁）填塞鼻腔，收缩血管止血，亦可更清楚检查鼻腔，明确出血点。

　　若填塞后出血可止，可拔出棉条检查出血部位，若出血点明确，且范围较小，可用吸收材料明胶海绵填塞（可不复诊）或继续用麻黄素明胶海绵填塞（需复诊）

　　若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者，用麻黄素棉条、止血凝胶（瑞纳气囊）、凡士林油纱条等填塞。

　　鼻出血TIPS

　　若出血量大、出血点不明确，不能行鼻腔填塞者，如外伤或鼻咽癌放疗后患者鼻底已穿孔，处理措施如下：

　　1.尽快打开静脉通道，止血、补液治疗（注意补充胶体和晶体，保持电解质平衡）；

　　2.行血常规和血型（含Rh）、急诊生化和凝血思想检查；

　　3.下病重或病危通知；

　　4.根据病人实际情况请介入科会诊；

　　5.做好输血和抢救的准备。

　　若见鼻腔肿物出血，除紧急处理外建议患者需进一步检查和治疗

　　咯血

　　病因：天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等

　　症状：咯痰中见血丝，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不适等

　　诊断：结合患者的病史及症状体征予初步诊断，如咯血查因（鼻出血？急性咽喉炎？喉CA？肺CA？胃出血？）

　　处理措施：对症处理，出血量少、慢可与止血药口服；若出血较多急查血常规、急诊生化、凝血功能等，予止血、补液支持治疗。建议行进一步检查以明确病因，可行纤维鼻炎喉镜和喉部CT／MR、支气管镜盒肺部CT、电子胃镜盒上腹部CT等检查。

　　耳鼻喉科外伤（一）

　　耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤、鼻骨鼻窦颞骨骨折等

　　1.耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤——清创缝合、破伤风疫苗肌注、预防感染、止血治疗，每天换药。

　　2.怀疑鼻骨鼻窦骨折者：先行鼻骨侧位片或鼻窦CT检查，若结果提示鼻骨骨折，待鼻无出血、软组织肿胀消退后才决定是否需要行鼻骨复位（若不影响外观盒通气可不复位）。

　　若提示鼻窦骨折，看鼻腔有无脑脊液鼻漏，若有，建议手术治疗；若无，可结合病人实际情况决定是否需要手术复位。

　　耳鼻喉科外伤（二）

　　怀疑颞骨骨折者，可先行颞骨部CT检查；若结果提示颞骨骨折，看外耳道有无脑脊液漏，若有，建议手术治疗。

　　怀疑喉部外伤导致甲状软骨板、灼状软骨等骨折，首先观察患者有无呼吸困难，若有，应先考虑保持呼吸道畅通，再行喉部CT等检查，待明确病情后，建议进一步治疗。

　　耳鼻喉科急性炎症

　　急性鼻炎/鼻窦炎

　　急性咽炎

　　急性会厌炎

　　急性外耳道炎、急性中耳炎（放在耳痛章节讲述）

　　急性鼻炎/鼻窦炎

　　病史：着凉、淋雨等病史

　　症状：鼻塞、流涕、头痛、恶寒发热

　　查体：鼻腔黏膜色红，鼻腔鼻道见分泌物

　　治疗：少于7天，抗病毒治疗＋滴鼻灵滴鼻；若有发热，选用合适抗生素治疗，辩证中药治疗。7天以上，予抗菌素（二代头孢较常用）＋促排（氨溴索／吉诺通／切诺）＋抗过敏（开瑞坦／仙特明／迪皿等）治疗，配合喷鼻、滴鼻治疗。

　　急性咽炎

　　1.急性／化脓性扁桃体炎、扁桃体周围炎／扁桃体周围脓肿及咽旁脓肿

　　临床表现：咽痛、吞咽困难

　　检查见：急性、化脓性扁桃体炎：咽充血，扁桃体表面见脓点附着

　　扁桃体周围炎／扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭弓见充血脓肿，或触之波动感

　　咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感

　　处理措施：建议收留观察，一级护理，抗感染、抗炎（地塞米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓

　　中药以清热解毒、消肿利咽（通便）办法。

　　急性会厌炎／喉炎

　　临床表现：下咽痛、气促喘鸣（小儿）、声嘶（急性喉炎）

　　检查见：急性会厌炎——会厌充血肿胀，甚至成半球状；急性喉炎——喉部黏膜充血肿胀，声带水肿

　　处理措施：立即收留观察，一级护理，监测呼吸情况，吸氧，抗炎（地塞米松境地，注意保护胃黏膜）、抗感染、支持治疗，做好开放气道准备

　　中药以清热解毒、消肿利咽／开音（通便）为法。

　　喉梗阻

　　该病可由急性会厌炎、急性喉炎发展而来。

　　呼吸困难分四度（徐萌祥，1956）及其处理措施：

　　一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。——明确病因，针对病因积极治疗。（炎症：抗感染＋激素）

　　二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣贺吸气性胸廓软组织凹陷。活动时加重，饮食、睡眠好，无烦躁不安，脉搏正常。——积极治疗病因，酌情做好气管切开的准备。（炎症：抗感染＋激素；呼吸道异物，立即取出；喉肿瘤：考虑气管切开。）

　　三度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安，不易入睡、不愿进食等。——炎症：严密观察呼吸，药物治疗＋吸氧，做好气管切开准备；治疗后未见好转，喉梗阻时间长，气管切开。肿瘤或其他原因，气管切开后予相应治疗。

　　四度：较三度更严重，出现坐卧不安、手足乱动，冷汗、面色苍白或紫绀等明显缺氧现象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。——立即气管切开，紧急情况下行环甲膜切开术（24小时内行气管切开术）。

　　咽喉异物

　　常见的异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等

　　较常见停留异物的部位：双侧扁桃体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁

　　“一问（病史）二看（咽喉）三检查（纤维鼻炎喉镜、食管钡餐透视）”

　　咽喉异物TIPS

　　1.若患者咽反射敏感，可在舌根处行利多卡因表面麻醉，待患者觉舌麻后再看咽喉；

　　2.部分病人咽腔狭窄，无法暴露会厌谷及梨状窝，可建议患者行纤维鼻咽喉镜检查；

　　3.若咽喉检查未见明显异物，可建议患者行食管钡餐透视检查，若不愿意可继续观察，不适随诊！

　　外耳道异物

　　问病史，判断异物的大小、位置和种类

　　动物性

　　植物性

　　非生物性

　　可用甘油或利多卡因、75%究竟滴入后用镊子取出，没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。

　　植物性异物

　　如豆类、谷、麦粒等

　　泡胀后觉疼痛难忍，可先用95%酒精滴入使其脱水缩小后再取出，易碎物可分次取出

　　非生物性异物

　　如钢珠、小石子、铁屑等

　　圆形光滑的异物，可用异物钩或小刮匙等器械沿空隙越过异物将其取出。

　　切勿用镊子夹取，以防将异物推入深处，嵌在峡部或损伤鼓膜。

　　异物较细小者可用冲洗法排出

　　外耳道异物TIPS

　　不合作幼儿，需在全身麻醉下取出；

　　异物过大或嵌入较深，难以从外耳道取出或合并中耳异物时，需手术取出。

　　外耳道继发感染（检查见外耳道皮肤充血肿胀），取出异物后行抗感染治疗，或需先抗感染治疗后取异物。

　　取出异物过程中外耳道皮肤损伤出血，明胶海绵填塞＋预防感染治疗。

　　耳痛篇

　　常见耳痛的疾病有下列几种：

　　1外耳道炎或外耳道疖肿

　　病史：挖耳史等

　　症状：耳痛，听力无下降，无耳内流脓

　　查体：耳廓牵拉痛，耳屏按压痛，外耳道皮肤色红肿胀或见肿物隆起，表面光滑，色红，边界清，鼓膜无明显充血或不能窥及

　　治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服

　　2外耳道聍聍堵塞

　　病史：外耳道污水进入或游泳史

　　症状：耳胀痛、堵塞感、听力下降

　　查体：外耳道聍聍堵塞，或见皮肤色红肿胀，鼓膜不能窥及

　　治疗：清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿胀加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。

　　3急性化脓性中耳炎

　　病史：有感冒病史，或无明显诱因

　　症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，或耳内流脓（小儿哭闹）

　　查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血见白点（成脓期）；鼓膜穿孔、流脓（化脓期）

　　治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服；流脓者可予双氧水清洗患耳、左氧氟沙星盐眼水滴耳。

　　4急性分泌性中耳炎

　　病史：有感冒病史，或坐飞机后

　　症状：耳痛，耳内堵塞感，听力稍下降或下降不明显，耳鸣（小儿哭闹）

　　查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜充血或见积液征

　　治疗：抗感染＋促排＋抗过敏治疗，配合滴鼻，耳鼻喉科随诊。

　　5耳带状疱疹

　　病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因

　　症状：耳内或耳周疼痛剧烈，或耳甲腔和外耳道皮肤见疱疹，面瘫（稍后出现）、耳鸣、听力稍下降、眩晕

　　查体：耳廓和外耳道感觉神经（面神经、第V、IX、X脑神经及第2、3颈神经分支）区见疱疹、疼痛

　　治疗：糖皮质激素＋血管扩张剂＋维生素＋抗病毒治疗，耳鼻喉科随诊；若尚未出现面瘫或已出现，告诉患者可能会出现面瘫或面瘫加重。

　　6大疱性鼓膜炎

　　病史：有感冒病史

　　症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，伴头痛、发热等（小儿哭闹）

　　查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜及临近的外耳道皮肤充血，鼓膜见血疱（常位于后上方）；若血疱破裂，可见分泌物流出

　　治疗：抗感染治疗，疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服；耳鼻喉科随诊。

　　眩晕发作

　　1梅尼埃病

　　病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因

　　症状：眩晕、天旋地转感、持续10分钟至数小时，闭目则舒，伴耳鸣耳堵塞感、听力下降（早期听力下降不明显）、恶心呕吐、冷汗等

　　查体：眼震

　　治疗：抗眩晕治疗，苯海拉明1支肌注ST，敏使朗（12mgtid）或西比灵（10mgqn）、晕乃停口服液，耳鼻喉科随诊；

　　2良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

　　病史：体位改变时在某一特定体位出现

　　症状：眩晕、天旋地转感、持续1分钟左右，闭目则舒，或伴恶心呕吐、冷汗，无耳鸣耳堵塞感、听力下降等

　　查体：眼震（水平、旋转性）

　　治疗：抗眩晕治疗，苯海拉明1支肌注ST，敏使朗（12mgtid）或西比灵（10mgqn）、晕乃停口服液，耳鼻喉科随诊；