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耳硬化常遇问题的处理

2015-02-10 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:我国中耳炎发病率高,部分耳硬化症患者曾发生中耳感染、流脓,在治疗过程中比较注意为其行鼓室成形术,而忽略了耳硬化症的存在。我们一起了解一下。

   与其他耳疾伴发的耳硬化症

 
  在诊断和治疗中耳硬化症被遗漏是很容易发生的。我国中耳炎发病率高,部分耳硬化症患者曾发生中耳感染、流脓,在治疗过程中比较注意为其行鼓室成形术,而忽略了耳硬化症的存在。
 
  常遇问题的处理
 
  通过动物实验及大量临床经验现在对耳硬化症手术多主张采用小直径(0.6mm)特氟隆钢丝活塞放入底板小窗,又称镫骨造口术(stapedotomy),基本上消除了镫骨切除术的并发症,如术后眩晕、修复性肉芽肿以及豆状突与鼓岬的粘连等,是一种很好的术式。但有些情况仍须行全底板切除术,如底板浮动或粉碎骨折、前期不成功的镫骨手术,以及限于设备条件和无预制假体等。镫骨切除术后利用后弓重建,这种术式保留砧镫关节,利用后弓连接卵圆窗,不需要假体,更符合生理要求及安全。个别情况后弓不能利用,可用同种镫骨,将骨库中镫骨的足板去掉,前弓于近颈部剪断,使镫骨头与砧骨豆状突连接。据Hough8年的经验证明其稳定性及功能很好,该期全部耳硬化症手术中3.4%用同种镫骨。
 
  术中问题
 
  1.鼓膜外耳道皮片撕裂,鼓环撕裂:如位于上方需要修补,紧张部鼓膜裂伤可用耳垂脂肪内衬修补,外面上皮层要尽量对合,移植物将粘在修补区内侧面,一般不需用明胶海绵支持。
 
  2.砧骨脱位:砧骨在切除鼓环或在卵圆窗操作时意外脱位,可能合并锤砧关节囊部分撕裂,尚有足够的关节囊维持砧骨解剖位置,虽然砧骨长突将很活动,但能完成手术,效果通常满意。全脱位时应改为固定于锤骨柄。
 
  3.砧骨长突骨折:不常见,可发生在夹紧钢丝过程中,如骨折限于末端,尚留有足够残端装钢丝圈,否则改行固定于锤骨柄。如砧骨豆状突在切除镫骨时骨折,可去掉。如砧骨长突过长接近鼓岬,可去掉一部分以防与鼓岬粘连。
 
  4.突出的面神经:暴露卵圆窗后应迅速确认面神经的位置。如面神经管遮盖卵圆窗上部,应探触有无骨管缺损,据统计与前庭窗相对部面神经骨管缺损发生率可高达50%以上。因活动病灶所致粘膜肥厚可以模糊突出的面神经。有些病例完全遮盖了足板,足弓经过面神经管与鼓岬间的小裂隙伸出,如去除足弓仍可看到一部分底板,通常可完成镫骨造孔术。
 
  5.面神经麻痹:因术中直接损伤卵圆窗区的面神经干,或因外耳道注入局部麻醉药引起(外耳道前方腮腺区),前者应行探查,后者可自行恢复。
 
 
  6.卵圆窗封闭型耳硬化症:分为3型:①底板明显增厚充满卵圆窗龛;②卵圆窗边缘过度增生封闭窗龛;③上述两种情况结合。可用微电钻或刮匙削薄底板行小窗镫骨造口术,不宜行全切除,因感音神经性聋发生率太高。
 
  7.圆窗耳硬化症:完全闭锁的约占1%,如不能肯定阻塞可行小窗镫骨造口术。切除圆窗耳硬化骨是禁忌的,因术后感音神经性聋风险太大。为帮助术后评价疗效及防止无用的二次手术,手术记录应注明圆窗是正常、变窄,可能封闭或明确封闭。
 
  8.锤骨固定:原因不明的锤骨固定与耳硬化症无临床及病理关系,发生率为8/1400(0.57%)。可能为先天性或不明原因后天发生,需去除砧骨及锤骨头,采用与锤骨柄连接法。
 
  9.镫井喷和脑脊液漏:前者表现为底板钻孔或开窗后有喷泉状脑脊液流出,认为是内耳道底有缺损使蛛网膜下腔与外淋巴腔合流所致,可用小块筋膜嵌塞于卵圆窗或底板小窗,中耳填塞明胶海绵,立即复位耳道皮片。若溢液不止,不能复位耳道皮片,可翻向前方填塞纱条,5d后取出填塞物时再复位。患者应卧床休息,头抬高35°,术后给予预防性抗生素。此时不宜再手术。脑脊液渗漏系因存在大的畅通的耳蜗小管,若渗液量大,可按上法处理;若渗出不多,可不变动手术,但术后鼓室可能有积液,要给予预防性抗生素。
 
  10.出血:进入中耳前外耳道出血应控制,切口出血可用含1:600肾上腺素棉片压迫或双极电凝止血。足弓骨折-错位时底板粘膜及破裂的砧镫关节部出血,多为自限性,亦可用含1:600肾上腺素的棉片压迫出血,打开前庭前应彻底止血,一旦血进入前庭,可待其形成血块,然后用24号吸引管轻轻吸出。
 
  11.浮动或下沉的底板多发生在轻微固定时,当试图骨折足弓时发生。如足弓与底板完整,可将整个镫骨取出;若足弓已骨折则将其取出,在底板下缘钻一孔,然后用小钩插入底板下面拔出;对陷入底板(底板沉入前庭)无好方法解决,这时患者诉持续眩晕。如沉入的底板呈活板门或倾斜形状时,有时可用小钩自沉入边缘取出,不要试图取出完全沉入的底板,可按通常办法移植组织片及假体。听力结果难以预料,可以很好,也可能全聋,但有不同程度眩晕。
 
(实习编辑:高越)
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