癫痫合并焦虑抑郁情绪的应对策略

焦虑抑郁是癫痫患者最常合并的心理障碍，尤其是长期发作不能控制的患者，焦虑抑郁情绪更明显。同时焦虑抑郁情绪亦是导致癫痫患者生活质量下降的主要原因之一。本文就近年来有关癫痫患者合并焦虑抑郁情绪研究进展做一简述。

1、癫痫合并焦虑抑郁的发生率

近年来，国外几项大规模基于人群和临床的癫痫流行病学调查研究显示，癫痫患者合并抑郁的发生率（10%～60%）明显高于普通人群,尤其在长期发作不能控制的难治性癫痫患者中发生率更高。Grabowska等研究显示，203例成年癫痫患者合并有抑郁症者100例（49.2%），其中轻度11.8%，重度37.4%。Delay在324例住院癫痫患者中,发现112例（34.56%）患者有自杀企图。Janz对随机选择的909例癫痫患者调查显示,有11例死于自杀,且在自杀前短时间内无抽搐发作，Bruns对220例患者调查显示有6例有严重自杀企图。Mohammadi等对Iran进行的癫痫流行病学调查资料显示，癫痫患者中有自杀企图者约占8.1%。而81%～100%的自杀的癫痫患者合并有心理障碍，绝大多数为合并抑郁。

尽管癫痫患者合并焦虑的发生率亦很高，但有关癫痫合并焦虑的大模型的流行病学调查资料极少，国外基于医院的调查资料显示，癫痫合并焦虑的发生率（11%～31.6%），亦明显高于正常人群（5.6%）。

国内目前尚未见有大规模基于人群和医院的有关癫痫合并焦虑抑郁的临床流行病学调查。向代群等采用抑郁自评量表对50例癫痫患者的调查资料显示，抑郁障碍的发生率为20%。李玉梅等对60例患者HDRS评分，符合抑郁症诊断者15例,占患者总数25%。国内学者在基于医院的研究中，对80例长期发作不能控制的癫痫患者的调查资料显示，有抑郁情绪者约45%，有焦虑情绪者约25%，其中90%有焦虑情绪者同时存在抑郁情绪。这一结果与国外文献报道相近。调查结果均提示，癫痫患者合并焦虑抑郁障碍的发生率相当高。研究表明抑郁情绪是导致癫痫患者自杀较普通人群高出3倍以上的主要原因。因此，应及时识别癫痫患者的心理障碍，对存在心理问题的患者应及早给予积极治疗。

2、癫痫合并焦虑抑郁的病因和发病机制

近年来研究证实，癫痫与焦虑抑郁存在明显的相关性，但目前为止，癫痫合并焦虑抑郁的病因和发病机制尚不完全清楚。长期以来，患者和医师均认为焦虑抑郁可能是癫痫患者的“正常”反应，近年来这种观念发生了转变，认为癫痫合并焦虑抑郁可能与多种因素有关，包括遗传、神经性和医源性等多种因素。有抑郁家族史的癫痫患者合并抑郁的发生率更高。Kanner等研究报道，约50%癫痫合并抑郁患者的家族中有精神疾病史，以心理障碍最为常见。上述研究均提示，癫痫合并抑郁可能与遗传有一定的关系。

癫痫和焦虑抑郁可能存在共同的神经生物学发病机制。研究认为额叶和颞叶结构异常以及脑中神经递质（γ氨基丁酸、5－羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺）分泌减少共同参与了癫痫和焦虑抑郁的发生。大脑中引起癫痫发作的许多区域参与恐惧的表达，而杏仁核被认为在其中起了关键作用，焦虑抑郁被认为是基于杏仁核的条件反射式情感关联。而这种过度反应可能与杏仁核中的抑制调控失效有关。人体的结构和功能神经影像学进一步研究证实焦虑或惊恐障碍与杏仁核异常有密切关系，50%以上MRI显示杏仁核萎缩的癫痫患者均有害怕的表现。动物实验研究结果显示，γ－氨基丁酸、5－羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺参与了癫痫灶的点燃，并使发作加重。γ－氨基丁酸是中枢神经系统中主要的抑郁性神经递质，与谷氨酸神经递质的兴奋作用相平衡。谷氨酸过度兴奋出现在癫痫发作中，也被认为在病理性焦虑中起一定的作用，且可能通过上述条件反射式恐惧关联的过度反应来体现。另外，临床药理学研究发现，γ－氨基丁酸能的抗癫痫药物同时具有抗焦虑抑郁的作用。上述研究结果均支持癫痫和焦虑抑郁可能存在着共同的发病机制，且两者之间可能相互促进，其中一种病情可加重另一种病情，起到恶化作用。

医源性因素亦可导致癫痫患者出现焦虑抑郁障碍。药物影响是癫痫合并抑郁的重要的危险因素之一。抗抑郁的药物可降低癫痫发作阈值。因此，医生不愿意对癫痫合并抑郁的患者选择抗抑郁药物，其结果使患者的抑郁病情加重。有些药物包括抗癫痫药物亦可引起抑郁，如苯巴比妥与行为改变和抑郁有密切关系，另一些抗癫痫药物能够降低机体内叶酸的水平，亦可导致抑郁的发生。

3、癫痫合并焦虑抑郁的影响因素

影响癫痫患者焦虑抑郁情绪的因素很多。Hermann等将潜在的影响因素分为四类，即神经性（发病年龄、病变部位、病程、病因和发作类型），社会心理因素（对癫痫的认识、窘困、歧视和压力等），药物治疗（单药、多药、血浆药物浓度水平），社会人口学（年龄，性别和教育程度）。

发作频率和严重程度对患者焦虑抑郁情绪有明显影响。发作频率是心理障碍最重要的预测因子，与心理障碍之间存在明显相关性。Bake等对发作控制的和发作未控制的（＞1次/月）的两组患者对比研究发现，发作未控制组的焦虑抑郁症状明显高于发作控制组的。国内文献报道，对80例治疗不规范而长期发作不能控制的癫痫患者在规范化治疗3个月后，患者发作频率得到明显的改善，同时焦虑抑郁情绪亦得到明显改善。同时多因素回归分析提示，发作严重程度是癫痫患者合并焦虑抑郁的独立危险因素，提示控制发作是改善癫痫患者心理障碍的关键因素之一。

有研究表明，焦虑抑郁可能与病灶的部位有关，病灶位于左侧大脑半球者更易发生焦虑抑郁，但亦有不同的报道，MRI结果与焦虑抑郁关系不明显。Mendez等对20例癫痫合并抑郁的患者的研究表明，其中16例为复杂部分性发作，且11例脑电图有异常放电者中10例的放电位于左侧。但也有不同的报道，认为焦虑抑郁与部位关系不明显。总之，放电部位和脑部器质性损害部位等与焦虑抑郁之间的关系文献报道有差异，可能与多种因素有关，有待于进一步研究证实。

抗癫痫药物对焦虑抑郁情绪的影响具有双相性。部分抗癫痫药物可加重患者的焦虑抑郁情绪（如苯巴比妥），同时有情绪障碍史的癫痫患者可加重部分抗癫痫药物情绪障碍的副作用，但作用机制不清。而另一些抗癫痫药物可改善焦虑抑郁情绪，如丙戊酸钠、加巴喷丁、噻加宾对心理障碍均有不同程度的改善作用。目前，这些对焦虑抑郁情绪有改善作用的抗癫痫药物已广泛地用于情绪障碍的治疗，并已成为双相情感障碍的一线治疗药物。其作用机制可能基于近来形成的有关大脑中恐惧回路的概念。这些抗癫痫药物能够调节中枢神经系统中γ－氨基丁酸和谷氨酸水平，恢复两种递质之间的动态平衡，从而降低了神经元（尤其是杏仁核）的过度兴奋。丙戊酸钠抗焦虑的确切作用机理不清，推测可能与提高脑内γ－氨基丁酸水平有关。加巴喷丁可促进神经胶质细胞非突触性γ－氨基丁酸的分泌，从而降低神经元的兴奋性。卡马西平通过阻断神经元细胞膜上的电压门控钠离子通道，进而阻止神经未稍的兴奋性神经递质的释放。托吡酯具有多种作用机理，可增强γ－氨基丁酸的活性，拮抗谷氨酸，并可阻断电压门控钠离子通道，同时也是碳酸酐酶同工酶的弱抑郁剂。噻加宾是目前上市的唯一的选择性γ－氨基丁酸再摄取抑制剂。拉莫三嗪通过对电压敏感的钠离子通道的作用，以及之后对谷氨酸和天冬氨酸的抑制而发挥疗效。氨已烯酸是一特异性γ－氨基丁酸转换酸抑制剂。

研究表明，年龄和性别可能对焦虑有一定的影响，成年人起病年龄越晚，焦虑越明显。性别对癫痫患者焦虑抑郁情绪影响的文献报道有差异，Souza等[4]报道性别对癫痫患者焦虑抑郁情绪无明显影响，而国内学者研究显示，男性癫痫患者的焦虑情绪比女性患者的明显，且成为影响男性焦虑情绪的独立危险因素之一，而抑郁情绪无明显性别差异。分析认为，这一差异可能与我国男性对自已在社会中地位的认识有关，男性认为自己是社会的主体，一旦患有癫痫，社会功能将受到一定的限制，故焦虑情绪大于女性。

另外，国内有学者研究结果显示，文化程度、经济状况、病程、婚姻、居住地等对患者的焦虑抑郁情绪有一定的影响，文化程度高、经济状况好、未婚和居住在城市者焦虑抑郁情绪相对轻一些，且病程和居住地是影响患者焦虑抑郁情绪的独立危险因素，病程越长，发作程度越严重，患者的焦虑抑郁情绪越明显，居住在农村的更易产生抑郁情绪，而发病年龄、职业对其无明显影响。目前国内尚未此方面的资料进行比较，与国外相关资料显示结果有差异[18]，分析认为由于国情和文化背景的不同，造成不同人群对癫痫病和治疗的认识不同，结果致使不同人群癫痫患者的焦虑抑郁情绪的程度不同。

4、焦虑抑郁对癫痫患者生活质量的影响

由于癫痫病本身、长期服药副作用和发作等多种因素的影响，致使癫痫人群生活质量明显下降，同时焦虑抑郁的发生率明显增加。焦虑抑郁情绪可直接恶化癫痫患者的生活质量，两者互为因果，形成恶性循环。Tracy等对435例门诊癫痫患者研究结果表明，焦虑抑郁分数越低，患者的生活质量分越高，且焦虑抑郁直接影响患者的生活质量，不受其它因素的调节。Meldolesi等[6]对106例难治性颞叶癫痫患者的研究结果显示，焦虑抑郁影响到生活质量的多个方面，焦虑抑郁的严重程度与生活质量各方面的低分密切相关，成为预测癫痫患者生活质量好坏的最有力的预测因子。

5、癫痫合并焦虑抑郁的治疗

长期以来，对癫痫合并焦虑抑郁的诊断和治疗未能受到足够的重视。焦虑抑郁和癫痫一样，是一种慢性过程，长期预后并不乐观，且有复发的可能性。虽然人们认为癫痫使患者焦虑抑郁的危险性明显增加，但许多研究已证实，焦虑抑郁是癫痫发作的一个危险因素，癫痫合并焦虑抑郁的早期诊断和积极治疗非常重要。有研究表明，如果不接受治疗，患者的抑郁病程一般持续6－13个月，而得到积极治疗的患者抑郁的病程可缩短至3个月。

对癫痫合并焦虑抑郁者首先应该向其解释病情，取得患者的理解，能够积极配合抗癫痫治疗，必要时同时给予抗焦虑抑郁治疗。尽管目前有较多治疗焦虑抑郁的方法，但对癫痫合并焦虑抑郁患者最关键的治疗首先是控制癫痫发作。否则对焦虑抑郁的疗效甚微。除了控制发作外，针对焦虑抑郁的治疗方法主要包括药物和心理治疗。对焦虑抑郁明显的患者可选择抗焦虑抑郁的药物。选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)（如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏草胺等）是治疗焦虑抑郁的一线用药，也可选用其他药物如苯二氮桌类、丁螺环酮等。但临床发现焦虑抑郁患者在接受药物治疗以后,并非全部都能治愈。抑郁症患者经抗抑郁剂治疗后的痊愈率约为60%～70%,如果之后不再维持治疗,约半数以上患者在未来5年内复发。因此,探索新的治疗方法来提高焦虑抑郁的治疗效果成为研究者们关注的问题。目前研究认为，心理治疗对焦虑抑郁疗效是肯定的，尤其是认知心理治疗。并且认为药物和心理治疗均可作为轻或中度抑郁症的一线治疗，或两者联合应用。Ninan等研究认为认知行为疗法(CBT)治疗焦虑抑郁比药物治疗疗效更佳，因为心理治疗可以预防抑郁复发。

总之，癫痫患者合并焦虑抑郁的发生率较高，影响癫痫患者焦虑抑郁的潜在的因素亦较多，对癫痫的及早诊断和规范化治疗是控制癫痫发作、改善患者焦虑抑郁情绪的关键措施，应引起临床医生的高度重视。