第一次痫性发作，治还是不治？

     癫痫是一种脑的疾病，特点是持续存在痫性发作的易感性，并具备相应的神经生物学、认知、心理学和社会功能等方面的后果，癫痫的确定需要至少一次的痫性发作,）。痫性发作（epilepticseizure）是指一次一过性的由脑神经元过度同步放电引起相应症状、体征的发作它们的关系有点像罪犯和犯罪，通常来讲一个罪犯有反复犯罪的倾向。关于这两个概念的区分，在第七版五年制神经病学课本癫痫章节的第一段就予以明确的说明。

　　然后是诱发性（provoked）和非诱发性（unprovoded）痫性发作（seizure）。诱发性是指痫性发作存在直接诱因，而且是比较近的直接诱因，比如低血糖导致的痫性发作，又如高热惊厥。相反，非诱发性痫性发作是指缺乏直接诱因的痫性发作，又包括两类，（1）特发性，无论如何使劲挖掘病史，都找不到相关联的可能原因；（2）很久以前，或许有件小事，可能与此次痫性发作相关，比如几年前的脑梗死，这一类也可称为远隔的症状性痫性发作（remotesymptomaticseizure）。

　　诱发性、非诱发痫性发作不止和痫性发作的分类相关，也影响定义癫痫。通常认为癫痫是自成一体的疾病，持续不断的有比较高的发生痫性发作的风险。如果仅仅是由一过性的第三者导致的痫性发作（诱发性，比如低血糖）。这时我们就认为这个病人其实应该诊断低血糖+诱发性痫性发作，而不应该仅仅由于它有痫性发作就说低血糖+癫痫。

　　明确相关概念后，我们进入指南，这个指南主要解决三个问题：1.第一次非诱发性痫性发作后，未来痫性发作复发的风险到底有多高？这个影响很深远，能不能开车，是否影响所在的工作岗位，比如有较高的痫性发作风险的话高空作业就不合适了。2.第一次痫性发作后，如果统统给予抗癫痫药物的话，是否可以改善短期和长期预后？3.如果真的给了抗癫痫药物，副作用大不大呢？如何平衡吃药的获益与风险？

　　第一个问题，大家可以顺便复习下2014年ILAE（国际抗痫联盟）推出的癫痫的操作性定义，核心思想对癫痫的诊断也是基于复发风险的。经过分析：

　　1.第一次非诱发痫性发作后，第一年痫性发作复发风险最高，第二年其次，以后逐渐变小。从下图可以看出这个趋势。总起来说，前两年的复发风险大约为21-45%。（这类数字在和患者及家属交代病情的时候很实用，显得自己十(bi)分(ge)专(shi)业(zu)。

　　以下四大金刚明显升高未来痫性发作的复发风险，也就是很可能让患者可以被诊断为癫痫

　　a.先前的脑部病变，可能与此次痫性发作相关。

　　b.EEG有尖波或棘波等痫样放电的表现。

　　c.脑部有影像学异常，CT、MRI。

　　d.夜间发作（较白天发作增加风险）。

　　2.第二个问题，如果第一次痫性发作后尽快使用抗癫痫药，确实可以明显降低之后两年的复发风险，但对远期预后（3年及以后的复发）无明显影响。另外有一个研究评价了生活质量，觉得虽然前两年复发风险小了，但尽早用药和推迟至第二次发作用药（代表传统）比，生活质量没有明显区别。但是，指南作者又挖掘出，早期用药的人，开车的机会比推迟用药多一些。或许，发作少总是有些益处的吧，只是那个研究或者样本小，或者什么其他原因没有反应出来吧。

　　3.抗癫痫药的副作用，由于是否治疗归根结底是要平衡治疗后好处、坏处和不治疗的好处坏处，哪个更划算。药物副作用也是个必须考虑的因素，如果某老年患者本来癫痫一年多才犯一次，每次一两分钟就过，反正这个人也退休了，天天在家呆着看电视，影响并不是很大；吃上卡马西平，万一来一次严重的Stevens-Johnsonsyndrome就不划算了。指南分析文献得出结论：约有7-31%的服药患者受副作用所扰，绝大多数都是相对较轻且可逆的副作用，因此总体上说，服抗癫痫药并不是很危险的事情。

　　估计大家最希望看到的就是给个痛快话，第一次发作，到底治还是不治。关于这点，指南并没有给出一刀切的答案。综合这个指南和2014年ILAE癫痫新定义的文章，是否治疗，最最关键还是看减少发作带来的获益是否超过服药的风险。这点可以拿传统的两次发作后治疗做个类比。之所以两次痫性发作后，通常诊断癫痫并给予抗癫痫药物，是因为有较高的复发风险（一年复发风险57%，四年73%）。如果我们可以通过研究计算出一个个单次痫性发作患者的复发风险，也就可以套用之前的原则了，这个风险类比精神也是2014ILAE癫痫新定义的精髓。不管怎样，合并脑电图有痫性放电、影像学有明显的致痫灶、既往有卒中等相关疾病病史、夜间发作等复发高风险因素的话，是可以和患者及家属讨论到底要不要治疗的，很多患者值得一治。但治疗的获益有可能不如传统的两次发作明显。等到未来，有足够的证据，可以对很多癫痫患者进行准确的风险预测，就像CHADS2评分之于房颤，ABCD2评分之于TIA的时候，我们面对成人首次非诱发癫痫就会更有信心了。