缺血性脑血管支架植入术后可能出现的并发症

　　缺血性脑血管是中老年人群中发病率高、致残率高的一种疾病，其严重影响人类健康和生活质量，占脑血管病75%～85%，中国每年约有150万人发生脑缺血，大部分患者遗留不同程度的残疾。颅内外动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要病因之一。

　　颅内外动脉粥样硬化性狭窄是引起缺血性卒中的重要原因，其中颈内动脉狭窄最为常见，卒中事件的10%～20%归咎于颈内动脉狭窄，且临床试验证明药物治疗效果并不令人满意。

　　血管内介入治疗作为治疗缺血性脑血管性疾病的一个重要手段，己得到越来越多的认同，而颅内支架的出现为脑血管狭窄的治疗提供了一个新的治疗方法，并在临床上广泛开展。但脑血管支架置入后有可能出现如血栓形成、脑血管痉挛、脑出血、再狭窄以及高灌注综合征等各种并发症。

　　1、颈动脉窦反应：脑血管支架置入过程中出现心脏停搏≥3s和(或)血压过低(收缩压≤90mmHg)称为颈动脉窦反应；报道其发生率为11.1%~～8.9%。可能原因为球囊扩张或支架置入后对颈动脉窦压力感受器刺激引起，颈动脉窦反应的主要诱发因素是分叉部狭窄。

　　治疗：发生颈动脉窦反应时，若血压先下降，则立即予多巴胺10～20mg，静脉注射，随后采用多巴胺等维持血压于正常水平；若心率下降为主，则立即予0.5～1.0mg阿托品静脉注射至心率正常为止，并密切观察血压。对心脏骤停的患者，立即减压球囊，进行胸外心脏按压，同时静注1mg肾上腺素后心跳恢复。

　　预防：为预防此并发症的发生，主张球囊扩张的压力应控制在8个大气压以下，尤其对分叉部狭窄严重的患者。

　　2、高灌注综合征：表现为：①同侧或对侧大脑中动脉血流速度异常升高，大脑中动脉平均血流速度比术前增加100%以上(血压急剧升高，收缩压≥200mmHg，舒张压≥100mmHg。③头痛通常发生在术侧。④局限性癜痈发作、局限性神经功能缺损、脑出血和(或)脑水肿。报道的发生率为0.7%～13.8%。可能原因为血管狭窄被突然释放后血流量增高所致，尤其易发生在对侧颈内动脉均有严重狭窄或闭塞的患者，当低灌注区脑血流量突然增加超过其代谢需要产生的一系列症状和体征。

　　治疗：对疑为高灌注综合征的患者，立即控制血压在较低水平，予20%甘露醇125～250mL快速静脉滴注，并行头颅CT检查除外颅内出血。视情况予地塞米松10～20mg或速尿20mg静脉注射，甘油果糖250mL静脉滴注。

　　预防：在置入前，对脑血管调节储备功能的评估相当重要，对双侧颈内动脉严重狭窄的患者，主张支架置入分期进行，先行狭窄严重血管的支架置入，3～6个月后，再行对侧狭窄血管的支架置入，给脑血管调节一个适应的过程，手术前、后及术中血压均控制在(120～140)/(70～90)mmHg为宜。

　　3、穿刺部位出血：术后当天或第2天内出现穿刺部位血肿或皮下瘀血、青紫等皮下损伤。报道的发生率为4.3%~10.2%。发生原因可能为穿刺方法不当、术后未正确压迫及包扎，剧烈活动发生假性动脉瘤有关。另处还与术者熟练程度有关。

　　治疗：出现穿刺部位血肿的患者立即进行床旁彩色超声检查除外动脉瘤,重新进行加压包扎,局部理疗、热敷，对假性动脉瘤的患者进行外科修补穿刺部位血肿。

　　预防：提高操作熟练程度，正确压迫及包扎，局部制动，术后1周内患者避免剧烈活动。

　　4、脑血管痉挛：临床表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木和无力等神经系统症状和体征。报道的发生率为：3.8%～7.4%。其发生原因为由于介入材料及造影剂的刺激引起，或由于操作不规范、导管导丝刺激血管壁、操作时间长等因素引起。

　　治疗：发生时立即给予罂粟碱30mg动脉内注入，或尼莫地平注射液微量泵注入，用量为5mL/h，并撤出导管，暂时停止操作，等待其缓解后再行操作。

　　预防：行脑血管介入治疗时，需选择合适的脑保护装置(不宜过分大于血管直径)及导管，操作轻柔，围术期应用尼莫地平注射液微量泵注入，用量为3～5mL/h，以改善脑血流。术后行经颅多普勒(TCD)检查，,能较好地反映脑血管痉挛的程度，及早发现脑血管痉挛症状,避免因脑缺血、缺氧时间过长而出现不可逆的神经功能障碍。

　　5、支架处血栓形成：报道的发生率为0.7%～3.8%。发生原因可能为：①置入前抗凝准备不充分。②斑块为软斑，支架置入后其内容物嵌之于支架网眼中，导致血管内壁的毛糙，促使血栓形成。③置入后抗血小板聚集及抗凝药物剂量不够。

　　治疗：如为术中造影发现可给予尿激酶50～100万单位行接触溶栓治疗，如术后发生则按内科常规进行脑梗塞治疗。

　　预防：在围手术期常规术前和术后应用抗血小板药非常重要。应常规应用氯吡格雷和肠溶阿司匹林，至少维持3个月以上，在减半剂量后维持1年以上。

　　6、其他部位再狭窄及脑缺血：报道的发生率为0.7%~3.8%。其发生原因可能为局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞增生所致，而平滑肌细胞的异常增生更为重要。当狭窄处被球囊扩张时，斑块的撕裂可能并发斑块下的平滑肌损伤，其损伤越重，可能增生的程度越高。

　　治疗：按脑血管狭窄处理，可视其狭窄程度决定。

　　预防：在狭窄动脉预扩张时，估计成形后的支架内直径不低于眼动脉段颈动脉直径，就可以保证颅内脑组织不缺血，避免过度扩张而减轻平滑肌细胞的增生。其他并发症：尚有腹膜后血肿、应激性溃疡至上消化道出血、支架塌陷、变形和移位等并发症报道，但因其例数较少，在此不在细述。