咯血类肺结核的正确治疗方法！

咯血是呼吸系统疾病患者一种常见而多发的症状。尽管引起咯血的原因复杂，但肺结核是导致病人咯血最常见的疾病之一。据统计，30%-80%的肺结核患者在病程的不同时期会出现咯血。咯血可使结核病灶播散，严重时可引起失血性休克、咯血性窒息甚至危及生命。

引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型的空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变，使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块;如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。

肺结核的咯血可发生在病变进展中、病变吸收好转期，也可发生于结核病灶已钙化的患者。咯血症状出现前，部分患者可无任何症状，也有部分患者感觉胸闷、咽部发痒引起咳嗽，随之出现痰中带血或咯血。大咯血是指一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重可窒息。

咯血患者应平卧、头偏向一侧，便于将血咯出。为防窒息，尽量不要坐起咯血。不要紧张，过度紧张者可适当用镇静剂。如明确咯血部位，患者可采用向患侧卧位，以防血液流向健侧造成病灶播散。鼓励患者将已在喉头、气管的痰血或余血咯出，切勿因为怕咯血而憋住不咳。对于剧烈咳嗽不止、反复咯血量较多者，可适当用止咳药，但慎用可待因，禁用吗啡。咯血期间的饮食，以摄入易消化的食物为宜。食物不易过热，且要避免刺激性食物，以防加剧咯血。便秘患者，可用缓泻剂，保持大便通畅，以免过度用力而反复咯血。对咯血量较大的患者，要密切观察神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化;反复大咯血的患者应酌情予以输注红细胞。

除此之外，还可辅以垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安络血）、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。

垂体后叶素这是中大咯血首选药物，人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉，肺血流减少，从而止血。但要注意其禁忌症（高血压、冠心病、孕妇等），有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用，那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法：5-10U垂体后叶素加入20-30ml生理盐水或糖水中缓慢静注（15分钟），然后使用10-20U加入5%GS500ml静滴，一天总量不要超过30-50U。

酚妥拉明是扩血管剂，与垂体后叶素的作用相反，舒张外周小血管，使肺血流量减少，俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法：酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理盐水静注，然后10-20mg加500ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明，据报道效果优于单用二者。

大量咯血患者，如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳，可以使用普鲁卡因，机制是扩张血管、降低肺循环压力，从而止血。用法：0.5%普鲁卡因10ml（50mg），加入25%GS40ml缓慢静注（切记缓慢），qd/bid，也可用150-300mg加入5%GS500ml静滴。用药前要皮试。

而酚磺乙胺针（止血敏），用得最多，是通过增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩，也可降低毛细血管通透性，减少血液渗出，从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜，绝对靠谱。正因为它的止血机制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症，所以估计影响不大，酌情还是可以选用。

血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出）和邦亭（长白山白眉蝮蛇分离得到）。这类药物具有类凝血酶样作用，可以促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用，而且不影响血液中凝血酶含量，按理说不会导致血栓形成，但药典还是说：禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者，看来不大适合使用。

而氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等均为抗纤溶药，应用时要监护血栓形成并发症的可能性，对于由血栓形成倾向者（比如急性心梗）慎用。

对于经一般止血治疗仍咯血不止的患者可适量使用激素类药物，但一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。对于内科保守治疗效果不佳且反复大咯血者，可采用支气管镜止血疗法进行有效的止血。部分患者经上述治疗仍难以止血，且其咯血量大而直接危及生命时，应考虑外科手术治疗。

近年来，介入医学的发展给咯血病人带来新的疗法——支气管动脉栓塞术:对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。可由股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等进行动脉栓塞，栓子大小为0.5毫米-2.0毫米，但需注意防止脊髓损伤。