世界抗癌日 ——乙肝病毒携带者如何预防肝癌？

今天，是第19个“世界抗癌日”。

在我国，最常见十大癌症是：肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、脑肿瘤、胰腺癌。

肝癌

我国是肝癌大国，其发病率和死亡率均占全球50%以上。

目前看来，经过规律的随访、及时发现免疫清除期的到来、准确的抗病毒指征把控、长期有效的抗病毒治疗，慢乙肝相关的肝癌发病率是能够大幅度降低的。

但不少病例报道提示，有些依从性很好的患者，经过了长期有效的抗病毒治疗，肝酶一直正常、DNA一直阴性，连表面抗原都清除了，但最终还是发生肝癌了。

这是为什么呢？为什么不能完全杜绝慢乙肝相关肝癌发生？

1、反复炎症造成的持续的细胞损伤、细胞凋亡、组织修复；

2、HBVDNA能插入人的肝细胞的基因组，造成基因组/染色体不稳定性，导致插入突变、甲基化异常或miRNA表达异常；

3、HBV前S/S蛋白造成内质网及线粒体功能障碍，导致氧化应激，还可能上调端粒酶的表达；HBVX蛋白可能干扰重要蛋白的表达或信号转导，比如上调血管内皮生长因子、HIF-1、ANG2等蛋白，影响p53调控的细胞凋亡及血管发生。

上述第一、第三点，经过及时、有效的抗病毒治疗、降低HBVDNA水平、降低病毒蛋白水平、控制肝内炎症后，的确能拖住肿瘤发生的步伐，但上述第二点，HBV插入基因组，没法阻挡。

慢乙肝多是母婴传播，在达到抗病毒指征以前，都会经过漫长的免疫耐受期，期间HBVDNA高载、复制活跃。也就是说，在小时候或年轻时HBV就可能已经插入、埋下了隐患。

其次，即使开始抗病毒以后，有效的抗病毒治疗能使外周血的HBVDNA低于检测下限，但这不代表外周血里一点都没有，肝细胞内更是不可能没有HBVDNA的复制，只是复制程度很低罢了。对于慢乙肝患者，cccDNA池是顽固的，HBVDNA就会生生不息，我们能做的也只能是尽量降低复制水平，尽可能减少基因组插入。

但幸好，我们还是有自己力所能及的事情去进一步降低HCC的发生风险。

1、了解自己是否有肝硬化、肝癌家族史。如果有这样的家族史，即使肝酶持续正常也要对自己的“携带者”“免疫耐受期”身份打个问号，必要时做无创肝纤维化检测或配合医生肝穿，以免贻误抗病毒时机（参见下图，来自2015版的中国慢性乙型肝炎防治指南）。

2、了解自己除HBV外是否有HCV、HDV或HIV合并感染。因为合并感染加速肝病疾病进程，大大增高肝癌发生率，如果有合并感染，不应忽视合并感染的治疗。

3、不管你在乙肝疾病进程的哪个阶段，请密切随访。

1）如果你在免疫耐受期，随访的目的主要是及早发现肝酶升高、发现免疫清除期的到来，及时开始抗病毒治疗。

2）如果你已经在抗病毒，随访的目的是确认抗病毒药物的疗效及持续应答，早期发现耐药，早期调整治疗，避免病毒DNA及肝内炎症反复。

3）如果你已经停药，随访的目的是早期发现复发，及早再次抗病毒治疗。

但记住，肝癌是有可能在任何阶段发生的，所以任何时候都不能忘记随访。

4、一旦开始抗病毒，切记不能漏药、不能擅自停药。任何依从性不好的举动都有可能筛选出耐药，一方面导致疾病进展，另一方面增加将来的治疗难度。永远记住，只有长期、有效、稳定的抗病毒治疗能真正降低肝癌发病率，依从性比药物更关键。

另外提醒一句：慢乙肝肝硬化患者应终身抗病毒治疗，哪怕是已经肝硬化了，有效的抗病毒治疗还是能部分降低肝癌发生风险的。

5、不要抽烟、不要喝酒，不要额外增加自己肝损伤的风险。

6、规律生活、合理锻炼、均衡饮食。

以前，说到乙肝三部曲，有三分之一的慢乙肝患者会肝硬化，有三分之一的肝硬化患者会肝癌。但十几年过去了，随着抗病毒治疗的横空出世，现阶段强调的是，虽然有效的抗病毒治疗不能完全杜绝肝硬化、肝癌的发生，但能延缓甚至逆转肝纤维化、肝硬化的进程，能极大程度降低肝硬化、失代偿肝硬化、肝癌的发生风险，大大延长慢乙肝患者的生存期，明显改善慢乙肝患者的生活质量。