蔡晧东：你一定要选对抗病毒药！

前一段时间有一位乙肝患者到我门诊看病，告诉我：几年前他为了妻子生育，选择了拉米夫定治疗自己的乙肝，很快导致耐药。

后来，他又因害怕阿德福韦的肾损害，改用了恩替卡韦治疗，现在，恩替卡韦也耐药了。他实在不想用核苷(酸)类药物治疗了，问我：能不用改用干扰素？

我告诉他：他的治疗失败主要原因是药物选择错误。

首先，他的治疗起点错误。我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐乙肝初治患者的一线治疗药物为恩替卡韦和替诺福韦。

他在治疗一开始就应该选择耐药率较低的恩替卡韦，但他却误认为恩替卡韦会影响他的生育，选择了耐药率较高、疗效较差的拉米夫定。男性服用核苷(酸)类药物不影响妻子生育。

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷(酸)类药物治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。”

第二，他在耐药后治疗选择是错误的。恩替卡韦与拉米夫定有相同的耐药位点；拉米夫定耐药后，在我国还没有替诺福韦的情况下，应该选择加用阿德福韦联合治疗；换用恩替卡韦则又选择了一条容易耐药的治疗途径，因此导致耐药再次发生。

第三，他对阿德福韦肾毒性的认识有误区。尽管阿德福韦确实存在一定的肾毒性，但并非所有人都会发生。

根据我们的观察，在长期(2～9年)服用阿德福韦治疗的患者中低磷血症的发生率男性26%，女性为4.5%；血清肌酐升高的发生率男性为10.2%，女性1.5%。肾损害是可逆的，停药或调整药物剂量，或者给予补磷治疗，都会完全好转[1]。

社会上严重肾损害都属于没有定期监测的情况下发生的。包括近来在我国上市的替诺福韦也是一样，长期治疗期间只要定期监测肾功能和血磷，都不会造成严重的后果。

那么，现在他能选择干扰素治疗，给核苷(酸)类药物“收尾”吗？

当时，我在门诊就诊时对他说：干扰素的疗效有限，他改用干扰素后能够达到“收尾”效果的可能性绝对不会超过1/3。我建议他选择替诺福韦治疗。

最近，我正好看到《中国医学论坛报》2017年4月27日D6版刊登的一篇亚太地区肝病年会上我国吉林省肝胆病医院一项研究的摘要，我把这篇摘要扫描下来给大家看看。

摘要中说的“rtM204突变耐药”就是拉米夫定与恩替卡韦共同的耐药位点。这些患者换用干扰素治疗，48周的有效率仅为26.47%，换成恩替卡韦的有效率也很低，仅为46.67%。加用阿德福韦联合治疗的有效率可达到82.81%。改用替诺福韦的有效率最高，为100%[2]。

所以，在我国还没有替诺福韦时，拉米夫定耐药后应该选择加用阿德福韦联合治疗；目前，替诺福韦已经上市，这例患者的最佳选择是换用替诺福韦。

选择干扰素又是一种错误，干扰素能成功给核苷类药物耐药患者“收尾”的概率很小。希望这例患者能看到我的博客，千万不要再次选错药物噢！