乙肝抗病毒关于ALT的那些误区 乙肝肝占位竟不是肝癌？

　　乙肝抗病毒关于ALT的那些误区

　　慢性乙肝治疗的关键是抗病毒治疗，怎样才能达到有效的抗病毒疗效，使抗病毒药物发挥最大的抗病毒作用是临床中经常面临的问题。现实生活中，很多患者抗病毒疗效不佳、抗病毒药物发生耐药等现象都与治疗时ALT高低有关，临床中对乙肝抗病毒治疗中ALT有着各种误区，笔者结合临床实践，将这些误区进行了一个总结并提出了相应对策，归纳如下，希望能对抗病毒治疗有一定帮助。

　　有的年轻患者仅HBVDNA阳性，ALT正常，就开始抗病毒治疗，治疗一段时间后才发现疗效很差，由于ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫能力与人体内的乙肝病毒处于和平共处阶段，人体免疫容忍乙肝病毒的存在，人体清除乙肝病毒的免疫能力不可能清除乙肝病毒，导致抗病毒疗效无效或极差，因而不必进行抗病毒治疗。另外，必须明白一个道理，药物只是外因，人体的乙肝病毒免疫清除能力才是内因，外因只有通过内因，才能发挥抗病毒能力，ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，并非抗病毒良机，而乙肝病毒是长期甚至终身携带的，HBVDNA经常显示阳性，不可能看到HBVDNA阳性就进行抗病毒治疗，导致许多乙肝患者抗病毒治疗数年甚至十余年，不但无效，而且很容易使乙肝病毒对抗病毒药物产生耐药，目前抗病毒药物品种有限，口服抗病毒药只有4、5种，而干扰素又有一定的局限性，一旦抗病毒药耐药无效，会使我们束手无策，以致无抗病毒药使用的地步。因此，对HBVDNA阳性，肝功能正常，不必抗病毒治疗，也不必使用其他保肝降酶药治疗。

　　有的患者，特别是年轻人，HBVDNA阳性，ALT升高但未达到正常值上限两倍，即开始抗病毒治疗。对于这类肝脏炎症较轻的患者，虽然人体已有一定的免疫清除能力，但这种能力远不能达到良好的长期疗效，尤其乙肝大三阳患者，较难转为乙肝小三阳，而发生e抗原血清学转换是乙肝治疗满意的治疗终点目标，也是能否停药、何时停药的关键指标，只有当ALT升高到正常值上限两倍及两倍以上方可开始抗病毒治疗，3-5倍以上疗效更佳（需排除脂肪肝等引起的ALT升高）。对于这类ALT不到正常值上限两倍的患者，应每两周复查一次肝功能，一旦符合抗病毒适应症，再开始抗病毒治疗。

　　有的患者一个月甚至更早以前检查的ALT报告，并以此为依据开始抗病毒治疗。笔者在临床生活中，经常遇到此类患者，殊不知，ALT并非一成不变，虽然当时的ALT升高到正常值上限两倍以上，但是，它会随着疾病的发展而波动，如果当时刚刚发病，则ALT会随着时间的推移而上升，如果已经进入到发病后期，则会随着时间的推移而下降，所以我们不能凭借以前的ALT报告作为抗病毒治疗的依据，如较长时间没有检查ALT，应复查一次ALT再决定是否进行抗病毒治疗，以免后续疗效不佳。

　　少数医生为了床位利用率，在患者ALT仅为正常值上限2-3倍左右，即收住院，并给予静脉抗炎保肝治疗，ALT几乎正常后再进行抗病毒治疗，导致抗病毒疗效不佳。对于这类患者，千万不要被升高的转氨酶吓破胆而住院静脉抗炎保肝治疗，应在门诊进行抗病毒治疗。

　　有的患者ALT很高，达到数百，人体免疫清除能力较强，仅使用了降酶药，使ALT降到正常值上限两倍左右再抗病毒治疗。对于这类的患者，表示很遗憾，因为在最恰当的时机没有选择抗病毒治疗，而仅选择了降酶治疗，要知道降酶治疗治标不治本，治疗多年后造成肝组织纤维化甚至肝硬化，这种通过降酶治疗使ALT下降再抗病毒治疗，往往疗效不尽人意。对于这类ALT很高的患者，在保肝降酶同时应该进行抗病毒治疗，此时人体对乙肝的免疫清除能力很强，进行抗病毒治疗，疗效较佳，容易转为小三阳。

　　对于肝硬化患者，仅仅采取抗病毒治疗，而没有进行必要的保肝降酶或抗纤维化治疗。对于已经发生肝硬化的患者，由于肝脏损害较严重，即使ALT正常，只要能检测到HBVDNA，就应该进行抗病毒治疗，通过及时的抗病毒治疗，不但可以阻止肝硬化继续发展，甚至可能发生肝硬化逆转。但是对于肝硬化患者，单纯抗病毒治疗是不够的，治疗一段时间后肝纤维化或者肝硬化有可能会继续发展，应根据患者的具体情况，制订一个个体化的治疗，既要强调抗病毒治疗的重要作用，也要认识保肝降酶或抗纤维化的有益作用，以求达到事半功倍的效果。

　　HBVDNA阳性但伴有非酒精性脂肪肝患者，ALT达到正常值上限两倍或两倍以上，即进行抗病毒治疗，治疗多月HBVDNA和e抗原滴度下降不明显，抗病毒疗效不佳。非酒精性脂肪肝可以引起ALT升高，混淆了与乙肝病毒引起的ALT升高，此时可以通过控制饮食，待体重明显下降后再复查ALT，如ALT明显下降，则考虑脂肪肝所致ALT升高，这种情况不应进行抗病毒治疗，如ALT继续上升，则考虑ALT升高为乙肝病毒所致，此时应该抗病毒治疗。同样的，还需要排除其他非乙肝病毒导致的ALT升高，如药物性肝炎、酒精性脂肪肝等。

　　总之，ALT在乙肝抗病毒治疗中扮演着十分重要的角色，影响着抗病毒疗效。当ALT正常时，人体处于免疫耐受期或稳定期，抗病毒治疗疗效不佳，ALT升高时也不要害怕，因为这不但是肝脏炎症的反应，也提示人体清除乙肝病毒的免疫能力在增强，此时进行抗病毒治疗，才能发挥抗病毒作用。希望大家通过这篇文章，认识到这些误区的存在，再根据自己的具体情况制定治疗方案，真正提高抗病毒疗效。

　　乙肝肝占位竟不是肝癌？

　　病例简介

　　患者老年男性，体检时B超发现肝内占位性病变：“肝右叶多发实性结节并肝右叶囊肿，肝硬化，脾大”。MRI检查提示：“肝实质内多发富血供结节病灶，最大结节3cm×3cm”。CT提示“肝内多发占位性病变，肝硬化，脾大”。

　　生化检查：CEA2.71μg/L，AFP11.6μg/L，CA19992.2U/mL↑，CA7241.68U/mL。余无异常。

　　患者15年前患乙肝曾住院治疗，未复发。患者入院后一般情况良好，无任何不适主诉。诊断为“乙型病毒性肝炎，肝硬化，原发性肝癌”。

　　肝癌：原发or转移？

　　一般来说，乙肝后肝硬化，进而发展为肝癌是最多见的自然发展过程。该病例非常符合这种疾病发展进程，诊断为“乙型病毒性肝炎，肝硬化，原发性肝癌”似乎是顺理成章的事，但病例有2个疑点：肝功能正常，多发占位性病变。

　　主任查房仔细读片后发现，肝内虽有占位性病变，但是多发，且形态大小较一致，占位病变周边光滑，因此要考虑转移癌可能。遂行X线胸片、胃镜、肠镜、前列腺B超等检查，均无异常发现。于是，转移癌可能性排除。

　　占位：良性or恶性？

　　该病例若诊断为原发性肝癌会存在疑点，转移性肝癌又被排除，在这种情况下，为进一步明确诊断，反复动员病人争取到了肝穿刺的机会。在B超引导下选择肝内最大的占位性病变穿刺取肝组织，病理结果为：“肝组织实质内见大量淋巴细胞浸润，纤维组织增生，肝细胞萎缩，符合肝炎性假瘤”。终于真相大白，最终诊断为“肝内占位性病变——炎性假瘤”，出院随诊。

　　炎性假瘤

　　肝脏炎性假瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤，由Pack等于1953年首先提出，发病机制尚不明确，细菌或寄生虫的感染、自身免疫系统疾病、辐射及化疗是可能的病因,其主要特点是局限性结节状增生，与恶性肿瘤常难以鉴别。

　　炎性假瘤与肝癌的鉴别比较困难，以下5点可有助于判断：

　　（1）病程长，发展缓慢，症状较轻，少数病例可有发热，白细胞升高；

　　（2）肝功能与AFP均正常；

　　（3）B超声像图的特征性表现（低回声，边界清）；

　　（4）彩色多普勒超声显示为缺血供或少血供；

　　（5）穿刺活检见大量炎细胞浸润。

　　目前炎性假瘤的治疗主要是手术切除，但也有报道认为炎性假瘤可自行消退，无需手术切除。对于假瘤复发或切除不完全的可给予放射治疗。急性浸润期可给环孢素家泼尼松龙15mg/d，4日内高热可被控制，3周内各项检查异常指标可降至正常，每天可用环孢素100mg维持。另外，也有报道称NSAIDs及抗生素可治愈炎性假瘤。

　　炎性假瘤属于肝脏的良性肿瘤，除此之外，肝血管瘤、肝腺瘤、肝非寄生虫性囊肿、肝错构瘤等良性病变在临床诊断时也应考虑在内。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。