如何理解乙肝血清学指标在血液透析中的意义

　　乙肝病毒是常见的血液或体液传播疾病中，传染性最强的病原体。幸运的是，部分人群在感染后能产生持久的保护性抗体，所以乙肝一般不会像丙肝那样出现大规模的爆发流行。再加上乙肝疫苗的广泛接种，乙肝感染率在逐年下降。可是，在尿毒症血液透析病人中，由于抵抗力低，血液经常接触外界，感染的机会要大于普通人群。

　　“医生，我的乙肝表面抗原都转阴了，什么时候把我转到阴性区做透析啊？要是不小心再次感染了，那谁来负责呀？”血透室的医生偶尔会面对令人头痛的来自病人的质问。马上转吧？担心危及其他阴性病人的安全；暂时不转吧？又有什么充分的理由说服病人？平时的也经常遇到不少临床医生非常希望交流这方面的经验，下面就来和大家一起梳理一下，如何理解乙肝血清学指标在血液透析中的意义？

　　首先，来认识一下各项乙肝血清学指标（也就所谓的乙肝三系或者两对半，再加上DNA）

　　1、乙肝表面抗原（HBsAg），是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。它的阳性说明有完整的病毒颗粒存在。

　　2、乙肝表面抗体（HbsAb，anti-Hbs），是乙肝感染恢复期出现的抗体。它的存在说明人体对乙肝病毒有了抵抗力。

　　3、乙肝e抗原（HBeAg），产生于病毒内部。阳性说明病毒有活动，是具有较强传染性的指标。

　　4、乙肝e抗体（HBeAb，anti-Hbe），是人体针对e抗原产生的抗体，它的出现提示病毒的传染性变弱，也可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中检测不到HBeAg，需要查乙肝DNA来判定是否还有病毒存在。

　　5、乙肝核心抗体（HbcAb，anti-Hbc），分IgM和lgG两种。IgM阳性提示病毒活动，有传染性；IgG阳性提示为以往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。

　　6、乙肝病毒DNA（HBV-DNA）是病毒的遗传物质，存在于病毒的核心部位。它阳性的意义和HBeAg的基本是一致的。抗病毒治疗是否有效，主要是以HBeAg和DNA的阴转或定量的明显减少为指标。

　　然后，再让我们来看看血液透析中，对于乙肝相关的医疗操作常规是怎样的？

　　1、对于刚开始透析的患者或由其它中心转入的患者，必须在治疗前进行乙肝感染的相关检查。对于抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测。6个月之内应每1～3个月检测1次。

　　2、对维持性透析6个月以上的患者，应该每6月检查乙肝病毒标志物1次。

　　3、对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA定量检查。

　　4、如有患者在透析过程中出现乙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝标志物检测。

　　5、对于暴露于乙肝怀疑感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

　　6、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

　　由于实际情况的限制，目前只强制规定对肝功能和乙肝表面抗原的监测，如果出现异常，再考虑进一步的检查。

　　如果患者感染乙肝病毒，表面抗原或DNA转为阳性，则应当转到阳性区进行透析，这一点没有多大的争议。麻烦的是，如果患者转阴了，该怎么处理？目前还没有明确的具体操作规定。根据我个人的观点，应当考虑到患者所携带病毒的传播性和拥有抗体的保护性。

　　乙肝病毒感染者，大部分为急性感染，感染期过后会自愈，部分会产生稳定的保护性抗体，也有的人乙肝表面抗体和e抗体逐步消失，剩下核心抗体长期存在。约20%的患者会转变为慢性感染，表面抗原会长期存在，成为携带者，但部分患者病毒活动低下，或发生变异，血中检测不到表面抗原。所以表面抗原转阴，并不表示乙肝痊愈。

　　所以对于乙肝表面抗体始终阳性的患者，由于对乙肝病毒有抵抗力，可以放心在阳性区观察一段时间（比如3-6月），确定痊愈，再转阴性区。

　　对于乙肝表面抗体迅速减弱，或未生成抗体的病人，往往表现为e抗体阳性，此时病毒可能未完全消失，具有低度的传染性，也可能再次复燃，从保护其他病人的角度出发，应当在阳性区多观察一段时间（比如1年）。同时做好消毒隔离，有条件的测定微量HBV-DNA，或乙肝基因变异指标，再确定是否转出。

　　对于三种乙肝抗体全阴的透析患者，建议进行疫苗接种。由于往往尿毒症免疫力低，所以表面抗体的转阳率不高。对于乙肝核心抗体或e抗体阳性的患者，由于已经感染过，而且并未产生表面抗体，更加提示患者的低免疫力下，所以抗体转阳率会更低。

　　但由于存在检验的窗口期，病人所处的不同的疾病感染阶段，转院病人资料不完整，等等多因素的影响，加上透析机器和工作人员的有限性，要想完美解决隔离问题是不可能做到的。就如《台湾肾脏医学会血液透析评量作业说明》建议的“B型肝炎透析病患需分区，可安排于急诊区，班与班之间必须彻底消毒。”所以关键的关键还在于做好以透析单元为独立区域的消毒隔离工作。理论上透析过程中是极少会发生感染，分机分区只是进一步减少了意外传染的发生。

　　当然，如果能广泛开展一人一机的家庭血液透析，甚至采用佩戴式血液透析机进行透析，那乙肝传染的问题很大程度上就解决了。