当乙肝病毒排山倒海般袭来，该怎样力挽狂澜？

　　病例简介

　　患者姓名：路XX

　　性别：男性

　　年龄：38岁

　　就诊日期：2009年3月17日

　　门诊诊断：慢性乙型肝炎活动期

　　病史：发现慢性HBV感染“大三阳”病史15年，期间未觉不适，间断检测肝功能“基本正常”。2008年9月体检发现丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高（68U/L）而引起注意。2008年10月和2009年1月两次查ALT分别为56U/L和72U/L，但未进行治疗。2009年3月自觉“乏力”前往北京地坛医院医院就诊，肝功能检查显示：ALT186.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）76.9U/L，总胆红素（TBIL）27.3μmol/L，白蛋白（ALB）50g/L。超声检查：肝脏大小正常，表面光滑，胆囊大小正常，脾肋间厚36mm。抗HCV阴性，抗HIV阴性。HBsAg＞25000，HBVDNA1.15×107copies/ml。诊断：慢性乙型肝炎。

　　治疗方案：

　　聚乙二醇干扰素α-2a180μg±恩替卡韦。

　　开始治疗时间：

　　2009年3月17日。

　　治疗前实验室检查：

　　①HBsAg＞25000，HBVDNA1.15×107copies/ml；②丙氨酸氨基转移酶（ALT）186.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）76.9U/L，总胆红素（TBIL）27.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）9.2μmol/L，白蛋白（ALB）50g/L；③白细胞（WBC）3.72×109/L，中性粒细胞百分比（NE1）39.12%，中性粒细胞绝对值（NE2）1.4×109/L，淋巴细胞百分比（LY1）54.1%，淋巴细胞绝对值（LY2）2×109/L。

　　治疗过程：

　　患者于2009年3月17日就诊，检查HBsAg＞25000，HBVDNA1.15×107copies/ml，6个月前出现肝功异常，近期显著升高，诊断为慢性乙型肝炎活动期，应进行强效抗病毒治疗。因患者年龄相对年轻，为初次接受抗病毒治疗，并希望争取临床治愈，而长效干扰素有望达到HBsAg转阴、治愈乙肝的目标。考虑到患者HBsAg及HBVDNA水平极高，病毒复制活跃，应进行强效联合抗病毒治疗；因此给予聚乙二醇干扰素α-2a180μg+恩替卡韦联合治疗。

　　在联合治疗第4周HBVDNA下降3log，12周HBVDNA达到检测线以下，24周有HBeAg水平大幅度下降，并在随后的治疗中持续下降，而维持联合治疗方案至2011年2月，因HBeAg不再下降遂停止聚乙二醇干扰素α-2a，而进行恩替卡韦维持治疗。

　　在停止聚乙二醇干扰素α-2a治疗而用恩替卡韦单药维持治疗的2011年2月至2011年6月，在维持HBVDNA阴性基础上，HBsAg水平和HBeAg含量显著下降至932IU/Ml和13.31S/CO。而继续恩替卡韦维持至2012年3月。

　　2013年3月，HBsAg水平和HBeAg含量上升，再次加用聚乙二醇干扰素α-2a。联合治疗至2012年6月，因HBVDNA阴性，HBeAg下降停用恩替卡韦，以聚乙二醇干扰素α-2a单药治疗至2016年7月达到HBsAg血清学转换（HBsAg0.00IU/Ml,抗HBs＞1000Miu/ml），共行干扰素治疗5年。

　　在2012年6月后的聚乙二醇干扰素α-2a单药治疗期间HBsAg和HBeAg持续下降，偶有波动。整个抗病毒治疗期间ALT水平轻度异常，并于2013年1月再次显著升高，停止药物治疗后恢复正常。

　　2009年5月11日检查肝功指标，ALT、AST均明显降低至正常值或接近正常，此后基本维持正常值（ULN）范围或在2×ULN以内。

　　2009年4月14日检测病毒学指标，HBeAg1681.8IU/ml，抗HBeAb69.53IU/ml，HBVDNA1.08×104copies/ml。随着治疗的进行，上述指标水平逐渐降低。HBVDNA水平于2009年6月8日降至正常（100.1copies/ml），此后一直维持正常。

　　HBeAg及HBeAb水平于2015年9月11日降至正常；2015年10月12日，HBsAg降至0.5IU/ml，达到HBsAg清除；2016年4月8日，HBsAb出现（383.28IU/ml），获得HBsAg血清学转换，至此达到临床治愈。

　　病例总结和讨论

　　这是一位通过长期以干扰素为基础治疗获得了临床治愈的患者，这类患者在临床很常见。如临床医师不加以精心的治疗和患者不坚持，很容易就会把能获得临床治愈的机会丧失。

　　通过以上治疗经过的分析，虽然患者获得了临床治愈，但在治疗前，患者的优势仅有两点：①半年的ALT异常，近期显著升高，表明患者进入免疫活动期，需要抗病毒治疗；②患者相对年轻。但治疗的难度也很突出：①高HBsAg水平和高HBVDNA和HBeAg含量；②男性。

　　在整个治疗过程中更难得的是医师的处理技巧和患者的坚持：①对高ALT水平，又有高HBVDNA、HBsAg和HBeAg含量者，采取了初始联合。事实证明获得了快速病毒应答和HBeAg大幅度下降。②在较长治疗时间后由于应答不能进一步提高，暂时停止了干扰素治疗并维持核苷类似物，以恢复干扰素的敏感性。③在停止干扰素、单用核苷类似物治疗期间，应答不能继续时，再次使用干扰素治疗，并在疗效持续提高的基础上，坚持治疗，最终获得了临床治愈。该患者的另一优势是在抗病毒治疗期间ALT一直异常，即使在核苷类似物单药维持治疗期间也异常，表明患者一直存在免疫反应。

　　患者的临床特点和治疗经过给我们的提示是，对进入免疫活动期的慢性乙型肝炎患者，即使是高病毒含量和高HBsAg水平，采取初始强效药物的联合治疗，仍可获得良好疗效。但治疗过程中仍应根据疗效进行方案的调整。通过多次干扰素治疗，部分患者可最终获得临床治愈。