抗乙肝疾病心理两手抓 如何摆脱重型肝炎的困惑

　　抗乙肝疾病心理两手抓

　　慢性乙肝是长期进展性疾病，和其他慢性疾病(如糖尿病、高血压等)一样，需要通过长期治疗控制病情，因此，患者在一开始就不仅要选择正确的抗病毒治疗，还要树立健康积极的心态，“疾病”“心理”两手抓，才能长期有效管理和控制病情，实现“全方位”的健康生活。

　　耐药很难避免

　　慢性乙型肝炎是由乙肝病毒不断复制引起的严重的长期进展性疾病，如病情得不到有效控制，疾病将进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病。各国乙肝治疗指南均明确指出，慢性乙肝治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，延缓和阻止疾病进展。然而，在使用抗病毒药物进行长期治疗的过程中，耐药成为了慢性乙肝患者实现治疗总体目标之路上的绊脚石。

　　耐药一旦发生，原本有效的抗病毒药物的抑制病毒复制能力就会大大降低，导致病毒死灰复燃，此时即使加大药物剂量或者换药，疗效也不如在初治时就选择强效降病毒、低耐药的药物效果好。同时，耐药会导致病情反复、疾病进展、恶化等不良后果，而药物之间的交叉耐药也会给患者后续治疗的选择带来极大困难，从而使实现治疗总体目标成为空中楼阁。

　　预防胜于补救

　　日前，北京大学基础医学院病原生物学系教授、中国工程院院士庄辉在2008亚太肝病年会上表示：目前在临床上，医生和患者对耐药的危害认识还很不足，往往是等耐药发生了之后，才进行“补救”治疗。其实，“预防耐药‘胜于’治疗耐药”，是保护患者远离耐药困扰最主要也是最理想的一种策略。此次公布的恩替卡韦五年研究数据表明，对于核苷初治患者，恩替卡韦是目前已上市的核苷类抗病毒药物中，降病毒能力最强、耐药发生率最低的药物，是可以帮助病人长期控制病情、防止耐药发生的重要一线用药。数据显示：108名核苷初治的慢性乙肝患者使用恩替卡韦长达五年，93%的患者的病毒载量降到不可测水平(<300拷贝/毫升)，在临床研究的第五年中，没有新的耐药情况发生，五年累计耐药发生率为1.2%。

　　如何摆脱重型肝炎的困惑

　　近日专家在中华肝脏病杂志上发表了《重型肝炎的治疗》，该综述从重型肝炎治疗上的三个方面发表了自身的看法。

　　1.治疗原则：(1)强调早期诊断，早期治疗。在早期阶段虽然患者已出现重型肝炎的某些症状如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力等，但未出现肝功能衰竭的表现，此时抓紧治疗疗效较好。(2)常规的应用预防性措施，包括防止肝细胞进一步坏死、促进肝细胞再生的治疗，针对肝性脑病发病机理中的几个主要环节的对策，如血氨、假性神经递质和芳香氨基酸浓度增高等。针对出血发病机理中的几个主要环节，如凝血因子缺乏、消化道粘膜糜烂、门静脉压力增高，防止肾功能衰竭，预防细菌、霉菌感染等。(3)抓住重点，分别对待。对每一个具体病例的病情要仔细观察、分析，抓住主要矛盾，进行针对性治疗。

　　2.提高存活率的某些措施进展仍强调综合治疗，可用免疫调节方法、新鲜血浆、白蛋白、肝病用氨基酸、促肝细胞生长素、前列腺素e、利尿剂及胰岛素-胰高血糖素等。(1)特异性抗病毒治疗对暴发型病毒性肝炎是有效的，虽然在症状出现时病毒复制浓度一般是低的，但药物的应用，如对hbv感染的拉米夫定、对疱疹病毒感染用大剂量的阿昔洛韦和对巨细胞病毒感染的更昔洛韦治疗有一定的疗效。(2)脑水肿的处理。重型肝炎时脑水肿的发生率较高，可达50%～80%，其中25%左右可以生脑疝，常造成死亡，颅内压的监测对诊断脑水肿的发生有重要意义，可外用导管插入硬膜下测定颅内压并监护治疗反应。治疗上应早期给予高渗性脱水药物，以提高渗透压，使脑组织脱水，常用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1～2g/kg，在20min内快速滴完，一般4～6h重复一次，以防止反跳，两次脱水剂之间也可用白蛋白等，以提高脱水效果。国外近来应用致冷作用，用冷的毛毯包裹病人，使体温降低至32～33℃，结果使颅内压降低，脑的灌流增加，脑对氨的代谢率在致冷期明显减少。

　　3.我国重型肝炎的概况目前我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病较少见，血浆、白蛋白减少更明显。须补充大量的白蛋白或新鲜血浆。要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂与排钾的利尿剂合用(如安替舒通和速尿联合用药)，同时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素-胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时是不用的。

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