流行性感冒的发病原因 普通感冒和流行性感冒的药物管理

　　流行性感冒的发病原因

　　流感病毒属正粘病毒科系rna病毒病毒颗粒呈球形或细长形、直径为80～120nm有一层脂质囊膜。膜上有糖蛋白纤突是由血凝素（h）和神经氨酸酶（n）所构成，均具有抗原性血凝素促使病毒吸附到细胞上故其抗体能中和病毒免疫学上起主要作用；神经氨酸酶作用点在于细胞释放病毒故其抗体不能中和病毒但能限制病毒释放缩短感染过程。

　　流感病毒的核酸是8个片段的单股rna核蛋白质上有特异性可用补体结合试验将其区分为甲乙丙三型抗核蛋白质的抗体对病毒感染无保护作用，除核蛋白质外核心内还有三个多聚酶蛋白（p1p2p3）其性质不明核心外有膜蛋白（m1m2）和脂质囊膜包围。

　　甲型流感病毒变异是常见的自然现象主要是血凝素（h）和神经氨酸酶（n）的变异血凝素有，h1h2h3而神经氨酸酶仅有n1n2有时只有一种抗原发生变异有时两种抗原同时发生变异。例如1946～1957年的甲型流行株为（h1n1）1957～1968年的流行株为（h2n2），1968年7月香港发生的一次流感流行是由甲（h3n2）毒株引起，自1972年以来历次流感流行均由甲型（h3n2）所致与以往的流行株相比抗原特性仅有细微变化但均属（h3n2）株自1976年以来旧株（h1n1）又起称为“俄国株”（h1n1）在年轻人中（尤其是学生）引起流行甲型流感病毒的变异系由于两株不同毒株同时感染单个细胞造成病毒基因重新组合使血凝素或/与神经氨酸酶同时发生变化导致新型的出现称为抗原性转变（antigenicshift）例如在人群中流行株的血凝素基因与鸟型流感病毒基因重新组合；另一种称为抗原性漂流（antigenicdrift）由于在免疫系统压力下流感病素通过变异与选择而成的流行株主要的改变在血凝素上氨基酸的替代1968年以来的hn各流行株都是如此。

　　websterrg等1993年报导：根据8株甲型流感病毒rna片段的核苷酸序列种素分析人类宿主的甲型流感病毒来自鸟类流感病毒基因库作者对意大利猪群中循环的经典h1n1株鸟型h1n1株和人类株进行种系分析发现基因重组是在欧洲猪群中鸟类与人类病毒间进行作者认为欧洲猪可能作为人类与鸟类宿主的流感病毒基因重新组合的混合场所因此提出下一次世界大流行可能从欧洲开始。

　　【发病机理】

　　带有流感病毒颗粒的飞沫（直径一般小于10μm）吸入呼吸道后病毒的神经氨基酸酶破坏神经氨酸使粘蛋白水解糖蛋白受体暴露糖蛋白受体乃与血凝素（含糖蛋白成分）结合这是一种专一性吸附具特异性它能被血凝素抗体所抵制在人的呼吸道分泌物中有一种可溶性粘液蛋白也具有流感病毒受体也能结合血凝素从而抵制病毒侵入细胞但只有在流感症状出现后呼吸道粘液分泌增多时才有一定的防护作用病毒穿入细胞时其包膜丢失在细胞外在感染早期流感病毒rna被转运到细胞核内在病毒转录酶和细胞rna多聚酶ⅱ的参与下病毒rna被转录完成后形成互补rna及病毒rna合成的换板互补rna迅速与核蛋白体结合构成信息rna在复制酶的参与下复制出病毒rna再移行到细胞质中参加装配核蛋白在细胞襞内合成后很快转移到细胞核与病毒rna结合成核成熟前各种病毒成份已结合在细胞表面最后的装配称为芽生局部的细胞膜向外隆起包围住结合在细胞膜上的核衣壳成为新合成的有感染性的病毒体此时神经氨酸酶可水解细胞表面的糖蛋白释放n-乙酰神经氨酸促使复制病毒由细胞释放散感染到附近细胞并使大量呼吸道貌岸然纤毛上皮细胞受染变性坏死和脱落产生炎症反应临床上可出现发热肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应但不发生病毒血症。

　　单纯碱型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞膜变性坏死和脱落起病4～5天后基底细胞层开始增生形成未分化的上皮细胞2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿切面呈暗红色气管和支气管内有血性分泌物粘膜下层有灶性出血水肿和细胞浸润肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液呈现浆液性出血性支气管肺炎应用荧光抗体技术可检出流感病毒若合并金黄色葡萄球菌感染则肺炎呈片状实变或有脓肿形成易发生脓胸气胸如并发肺炎球菌感染可呈大叶或小叶实变继发链球菌肺炎杆菌感染时则多表现为间质性肺炎。

　　普通感冒和流行性感冒的药物管理

　　抗生素是细菌等微生物的代谢产物或合成的类似物,在体外可抑制微生物的生长和存活。1928年英国学者弗莱明发现青霉素,1941年抗生素开始用于临床感染性疾病的治疗。

　　存在细菌性感染或支原体、衣原体、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、螺旋体、立克次体以及部分原虫等引起的感染才是应用抗生素的指征。目前,滥用抗生素已引起国内外的广泛关注,其中最常见的是治疗普通感冒(简称感冒)使用抗生素。

　　90%以上感冒是由病毒引起的,其中鼻病毒、冠状病毒占60%,此外还有副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。

　　流行性感冒(简称流感)则是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。从病原学角度看,除了继发细菌感染,抗生素对于感冒和流感没有任何治疗作用。多项双盲、对照临床试验也一致表明,使用抗生素治疗感冒既不能缩短病程和改善转归,也不能有效预防感冒的细菌性并发症。

　　我国儿科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》指出,感冒不宜用抗生素治疗。即便鼻分泌物黏稠不透明或变色,也仍可能是病毒性鼻窦炎,无须用抗生素治疗,除非这种症状持续7~10天无改善或反而加重,或伴发热、白细胞增多和c反应蛋白水平增高等细菌感染表现出现,才考虑加用抗生素。成人感冒同样不主张用抗生素治疗。

　　目前的流感治疗指导原则将抗生素治疗仅局限于有肺炎症状和体征的患者,尤其是年龄幼小或高龄以及有潜在疾病的患者。我国《流行性感冒临床诊断和治疗指南(2004年修订稿)》指出,抗生素仅在明确或有充分证据提示出现继发细菌感染时才考虑应用。

　　我国滥用抗生素情况严重,其中既有临床医师不按规范使用的原因,也有患者缺乏相关知识的原因。据报道,在欧美发达国家抗生素的使用量占到所有药品的10%左右,而我国医院的最低使用率为30%,基层医院更高达50%。据who统计,约50%的中国人在感冒时用抗生素,而其中可能仅25%是真正需要使用。我国部分地区感冒患者抗生素使用率高达70%~80%。

　　总之,使用抗生素对由病毒引起的感冒和流感无任何改善和控制病情的作用,也不能预防继发的细菌感染。以下就滥用抗生素的危害概述如下。

　　过敏和毒副作用增加

　　据统计,我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。每一种抗生素在人体吸收、分布、代谢、排泄过程中都会不同程度地出现一些不良反应。

　　氨基糖苷类抗生素可引起眩晕、耳鸣、耳聋(甚至不可逆转性耳聋)。在我国的8000万残疾人中,1/3有听力障碍,其中70%以上的致聋原因与用过氨基糖苷类抗生素有关。

　　喹诺酮类药物对骨组织有损害,禁用于妊娠妇女、哺乳期妇女及18岁以下青少年。

　　大环内酯类药物可引起厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应,同时具有肝脏毒性。

　　此外,庆大霉素、卡那霉素、万古霉素可损害肾脏,氯霉素可引起白细胞减少甚至再生障碍性贫血。

　　某些抗生素还可出现过敏反应,如发热、皮疹等,严重时可导致过敏性休克,危及患者生命。

　　不容忽视的是,随着抗生素用量的增加,人群暴露于抗生素的强度增加,普通人群的药物过敏反应发生率也随之上升。

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