禽流感凶猛，应对需及时

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　　2016年9月至今，我国部分地区连续报告人感染H7N9禽流感疫情，报告病例数及疫情波及范围均高于前几年同期水平。

　　2017年1月18日中国疾病预防控制中心上午组织召开了全国人感染H7N9禽流感疫情视频会商会。分析疫情特点，研判疫情趋势，交流临床诊治和防控工作经验。

　　2017年1月24日，卫计委在2017年的3号文件中也发布《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》。中日友好医院呼吸科曹彬主任，北京地坛医院感染科蒋荣猛主任等专家也相继对指南进行了详细的解读。

　　如今，大家谈虎色变，

　　应对禽流感成为刻不容缓的问题。

　　哪些甲流的亚型危险程度更高？

　　需要加强重视？

　　人类的流行性感冒病毒（influenza，简称流感），属正粘液病毒科，分A（甲）、B（乙）、C（丙）三型，呈球形或丝状，是一种造成人类及动物患流行性感冒的负链RNA病毒。基因组由8个短的单链RNA构成，包含11个基因，编码11个蛋白：血凝素(HA),神经氨酸酶(NA),核蛋白(NP),M1,M2,NS1,NS2(NEP:核输出蛋白),PA,PB1(聚合酶基团1),PB1-F2和PB2.虽然具有16种H亚型和9种N亚型，但会季节性在人群中出现的亚型是H1,2和3,以及N1和2.对已知能够感染人类的血清型，按照统计人类死亡病例数量排序如下：

　　-H1N1,引起1918年西班牙流感,和2009年的“猪流感”（H1-2009）

　　-H2N2,引起1957年亚洲流感

　　-H3N2,引起1968年香港流感

　　-H5N1,引起2004年禽流感

　　-H7N7,具有不同寻常的动物来源可能性

　　-H1N2,人，猪和鸟地方性的流行；

　　-H9N2

　　-H7N2

　　-H7N3

　　-H10N7

　　-H7N9

　　来源：Wikipedia

　　不同的亚型在毒力，传播性等方面具有不同的特点，并不是所有的流感病毒都会引起大规模流行。世界卫生组织，在2016年5月也发布了流感风险评估工具（TIPRA），从有害性评估（HazardAssessment）;暴露评估（ExposureAssessment）；环境评估（ContextAssessment）三方面评估风险。

　　让我们以H7N9为例，来了解一下不同流感病毒的特性：

　　可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年出现的主要为H7N9禽流感病毒。

　　2013年2月甲型流感病毒H7N9首次在中国发现，同年五月发表在《新英格兰杂志》的一篇文章通过3例确诊病例向世界展示了它们的身影。2016年9月份开始至今又开始在全国陆续出现，呈现散发态势,这也是H7N9在我国的第五次出现。

　　H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。

　　患病的高危人群，主要是在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。患者的平均年龄为55岁左右。在发病机制和病理上，H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与主要分布在人肺组织中的唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。这可能也导致了H7N9难以在人和人之间传播。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。

　　禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65°C30分钟或100°C2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4°C水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

　　如何应对禽流感

　　在我国，禽流感是作为法定传染病中的乙类传染病，但是按照甲类传染病的标准进行监管。发热门诊，医院和各级疾控系统共同构筑了对于流感的监控网络。国家也提出了人感染H7N9禽流感病毒实验室检测策略。中国国家流感中心发布的《国家流感中心标准操作规程（修订版）》，也从标本采集，病毒分离，鉴定，核酸检测，标本管理等方面提出了规范性的意见。

　　专家建议，医疗卫生部门要继续加强流感哨点监测、不明原因肺炎监测等。同时，强化临床医生诊疗意识，注意询问可疑暴露史，及时发现病例，早期救治，降低病死率，对符合用药指征的患者，及早采用抗病毒药物治疗。在今年卫计委的诊疗方案中提到了四早意识的概念，“早发现、早报告、早诊断、早治疗”。并采取适时控制活禽交易,消除传染源等.这对于有效控制H7N9的传播，改善患者预后具有积极的作用。

　　人感染H7N9禽流感早检早治流程图

　　及早的诊断和治疗是关键

　　从以上流程图中不难看出，病原学依据是甲型流感确诊的关键环节。

　　-疑似病例:符合流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

　　-确诊病例:有典型临床表现，并且病原学检测阳性。

　　流感病毒的病原学诊断，常规检测方法主要有以下几种：

　　抗原检测

　　抗原检测通常是使用金标法等免疫学方法对流感病毒的抗原进行检测，不能够进行亚型的区分。并且抗原检测对于H7N9禽流感病毒的阳性率低于H1N1和H3N2。

　　分子检测及分型

　　核酸检测是H7N9检测及确诊的首选。分子检测具有更好的灵敏度和特异性。此外，确诊住院患者解除隔离的标准中也提到，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，才能够解除隔离。

　　病毒分离

　　血清学方法

　　采样的方式及标本类型

　　采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。

　　梅里埃提供了Filmaray一站式解决方案

　　生物梅里埃公司的FilmArray系统首次采用了一站式巢式多重PCR的检测技术。1小时左右即可报告20种病原体/靶标结果。对于不明原因肺炎及疑似流感病毒感染的患者，采用了多种创新的设计，更能够适应挑战。

　　一体化设计

　　FilmArray采用了一体化的设计，将传统的核酸提取，PCR扩增，产物检测三合一，有效避免样本污染，RNA降解。真正做到从样本到结果的一站式检测，有效保护了操作人员在检测过程中的安全

　　快捷的检测

　　样本检测前无须预处理，只需要2分钟左右的手工操作即可上机检测。上机检测也只用65分钟就能够获得精准的病原学报告

　　独特的靶点设计

　　FilmArray呼吸道感染试剂条中包含了20种呼吸道病原体靶标,能够有效对不明原因肺炎进行鉴别诊断。其中包含如下流感病毒相关的靶标：

　　-甲型流感病毒（通用）

　　-甲型流感病毒H1亚型

　　-甲型流感病毒H1-2009亚型

　　-甲型流感病毒H3亚型

　　-乙型流感病毒

　　其中甲型流感病毒的通用靶点设计中包含了Martrix和NS1两个靶点，进一步提高了检测的特异性和灵敏性；此外，在通用引物的基础上，还创新性的提供了H1，H1-2009，H3三种血凝素(H)亚型的检测；如果为H5或H7等未涵盖的亚型，则会在检测报告中体现为甲型流感病毒（无亚型）。这样的设计既满足了常规季节性流行的流感病毒亚型检测需求，也能够及时对不明原因肺炎的患者进行适当的危险分层。

　　在目前的医疗资源下，结合快速、精准的病原学报告，能够对不明原因肺炎患者进行快速分流，有效保护医护人员的安全，并且避免院内感染的发生。

　　生物梅里埃公司以FilmArray系统，快速地应对挑战，争取了宝贵的时间，对禽流感患者的“四早”诊疗方案，提供了有力的病原学依据。