狂犬病治疗现状

　　狂犬病的治疗

　　国内声称狂犬病治愈的文献报道不少，但由于缺乏病原学诊断依据，很难得到认可。如果要诊断狂犬病，必须在脑脊液中查到病毒核酸或分离到病毒，仅仅靠抗体诊断也不完整，尤其对发生狂犬病暴露后注射疫苗的患者。

　　国外关于狂犬病治愈的报道也只有数例，所以才有狂犬病一旦发病，病死率几乎是100%的说法。也因为如此，才有一旦发生狂犬病暴露，暴露后预防就是治疗的说法。

　　临床上，对狂犬病的治疗，目前几乎都是姑息治疗。除了密切观察呼吸和心血管系统等生命体征，避免不必要的声音、强光、风动和频繁的触动刺激。防止和治疗并发症或支持治疗的每一种努力均须做到，即使不能取得效果，也要尽量鼓励病人住院，通过严密的监护以便使其镇静和通过医疗手段减轻病痛，延缓病人的生存时间[2]。

　　（一）一般处理及护理

　　病人必须单室严密隔离，病室要阴暗、避光，避免一切不必要的刺激，周围不要有噪声、流水声。病人的分泌物、排泄物须严格消毒，治疗、护理的医护人员应经过免疫接种，接触的医护人员应戴口罩、帽子、穿隔离衣和戴胶皮手套，以防止病人呼吸道感染及皮肤破损被病人唾液污染而造成院内感染。医护人员不要穿硬底鞋，不要晃动病床，取拿东西要轻拿轻放，不要给病人吃有刺激性的食物。床边设置护栏防止病人狂躁发作坠床，严密观察预先插好鼻饲管和保留静脉输液通畅，从而保证热卡、营养疗法和静脉药物的输注。必要时给予心理支持。

　　（二）加强监护，积极做好对症处理，防治各种并发症

　　（三）抗病毒和免疫制剂治疗

　　狂犬病一旦发病，目前没有任何抗病毒制剂和免疫调节剂被证实有效[8、9]。

　　1．利巴韦林中国16例病人接受（16-400）mg利巴韦林治疗，并无临床疗效。

　　2．干扰素目前尚无干扰素治疗狂犬病获得成功的报道。3个病人给予了干扰素治疗，也无明显疗效。

　　3．疫苗或免疫球蛋白治疗可加速动物狂犬病死亡，对人狂犬病也是无效的，甚至加速死亡。

　　4．糖皮质激素不推荐。因为在老鼠模型中使用糖皮质激素可缩短狂犬病发病的潜伏期和增加病死率。

　　（四）“Milwaukee疗法”（密尔沃基疗法）

　　1．病例简介

　　2004年美国报道一例狂犬病治愈病例[10]。该病例为15岁女性，被蝙蝠咬伤后1个月发病，在暴露前和暴露后均未接种狂犬病疫苗，属于首例认可的临床治愈病例。

　　该病例采用的治疗方法是通过深度镇静麻醉、加强抑制兴奋等综合措施，在治疗过程中使用了大剂量神经保护类药物和抗病毒药物，包括氯胺酮（Ketamine）、米达唑仑（Midazolam）、苯巴比妥（Phenobarbital）和抗病毒药物如金刚烷胺（Amantadine）和利巴韦林。诱导昏迷持续了7天，直到病程第8天脑脊液产生狂犬病病毒血清学反应为止。病人于病程第31天解除隔离，第76天出院，出院时尚有构音困难、步态异常。

　　之后给予神经功能恢复性治疗。

　　发病后18个月时随访时构音困难、步态异常明显改善，但未恢复到之前的运动水平，无学习或记忆困难。

　　27个月时随访时仍存在持续波动的构音障碍和步态异常、间断的足部冷感觉异常，但能正常演奏乐器和驾驶，无心理障碍[11]。

　　尽管该例病人取得了良好的预后，但由于发病当时头颅MRI未见明显异常，且脑脊液中和抗体出现时间较早、也没分离到核酸或病毒，因此，有学者认为该例病例不能算真正意义上的侵犯了中枢神经系统的狂犬病。因为，其他的狂犬病大部分病人狂犬病病毒RNA可在入院的第1天即可阳性，而且头颅MRI在尚无脑部症状时就可显示异常改变。有人认为这可能和蝙蝠所携带的狂犬病病毒毒力温和有关，较早产生的中和抗体对阻断病毒进入中枢神经系统起关键的清除作用[12、13]。

　　2．复制Milwaukee疗法并未取得成功

　　随后世界各地，如曼谷、德国、印度、巴西、加拿大、荷兰、美国、南非等对至少12例狂犬病患者接受了类似的治疗，均未能获得救治成功。这些病人有的被狗咬伤，也有的是被蝙蝠咬伤[9、14]。

　　（五）一种新的治疗策略？

　　WunnerWH等[15]在动物模型上用一种减毒的、非致死性狂犬病病毒作为疫苗来治疗狂犬病。该减毒疫苗可通过血脑屏障（BBB）到达中枢神经系统（CNS），诱导CNS中的B淋巴细胞产生特异性抗体，通过免疫效应T细胞（CTL）和一些免疫分子来成功清除CNS中的狂犬病病毒。这或许是未来狂犬病临床治疗的一个新策略。