手卫生实践

　　关键问题

　　手卫生是感染预防的基石。（注意：不仅仅是医院感染预防）

　　多种模式促进行动能提高医护人员手卫生的依从性。

　　提高依从性与减少交叉传播和降低感染率有关。

　　已知事实

　　合适的手卫生是减少医疗卫生保健相关感染病原体在医疗机构传播的主要措施。它在医院、学校、日间护理中心以及在社区环境中对感染和耐药菌交叉传播风险的预防是公认的。

　　不适当的手卫生实践已被确定可导致重大感染的暴发。

　　有研究显示改善手卫生对卫生保健相关感染和多重耐药病原菌交叉感染风险有着影响。到目前为止，大多数研究都集中在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

　　人类皮肤上的细菌被认为两种中的一种：常居菌和暂居菌。暂居菌定植在皮肤浅层。它在皮肤上持续时间短，但有很高的致病潜能。它通常是由医护人员直接接触患者或受污染的环境表面后，传给其他病人，而且成为医院感染和耐药菌交叉感染的主要原因。常居菌在更深的皮肤层，它的致病力低，只有通过侵入性设备才能进入到人体。它也更难被机械去除。手卫生通过洗手或手抗菌来减少暂居菌的定植。

　　手卫生是一个通用的术语，包括对洗手（handwashing），消毒剂洗手（antiseptichandwashing）和消毒剂擦手（antiseptichandrubbing注：我们习惯称为手卫生消毒）。洗手是指用普通肥皂和水（非抗微生物药物）洗手的动作。消毒剂洗手指用肥皂和水或其他含有防腐剂的清洁剂洗手。消毒剂擦手指使用抗菌消毒剂擦手（通常是以酒精为基础的配方）来减少或抑制微生物生长。

　　手消毒（Handantisepsis）是指消毒剂洗手或消毒剂擦手。手消毒（Handdisinfection）是一个类似的概念，但可能会造成混乱，因为disinfection通常是指环境的净化消毒。外科手准备指的是进行手术前的手清洁推荐程序，在本章中不讨论。WHO“我的五个手卫生时刻”是基于微生物传播的概念性模型，可以用于手卫生教学、监控和依从性报告。它定义了医疗机构手卫生的5个指征。一个或多个手卫生指征存在的一段时间被称为“时机”。手卫生依从性计算是用“当一次手卫生时机存在时执行手卫生动作的次数”除以“需要手卫生时机的总数”。比如，考察医护人员在WHO推荐的5个手卫生时刻（接触病人前、进行无菌操作前、接触病人后、接触病人体液后、接触病人周围环境后）有没有按要求执行手卫生，1人次就是每人每次，也就是说，一个人6个时刻算6人次。6个时刻他可能有3个时刻达标，3个时刻没做手卫生，这样依从性就是50%。然后可以统计多病房、多人群的手卫生依从性。

　　依从性不良的主要危险因素是医护人员职业（医生通常比护士依从性差），工作量（依从性与工作量呈负相关），指征（接触病人前的依从性比接触病人后差），难以获得手卫生资源（洗手池，手卫生装置），和缺乏手卫生促进的多种模式。

　　在所有依从性不良确认的危险因素中，时间限制是最重要的。换句话说，对手卫生的需求越高，依从性越差。而且，在治疗点增加手卫生产品的可及性和使用快速手消毒剂可以改善依从性。

　　手卫生的理想技术是应该在治疗点可以快速执行手卫生，把手污染减少到最低水平，而且不会对医护人员的皮肤有明显的副作用。

　　酒精是当前使用较多的常规手卫生消毒剂。

　　多种模式促进策略是改进手卫生依从性最有效的方法。WHO多种模式手卫生策略包括：（1）改变系统，包括在治疗点放置酒精为基础的手消毒剂；（2）教育和培训；93）观察和执行反馈；（4）在工作场所提醒；和（5）病人安全氛围。

　　但是，包括酒精在内的消毒剂，对细菌芽孢效果非常差或没有效果。因此，当因为机械通气有芽孢接触可能时，应选择洗手而非快速手消毒。最初担心酒精为基础的手消毒剂的广泛使用会导致艰难梭菌传播增加，然而，这种担心还没有在实践中被证实。

　　手套在医疗机构中的作用：近来的证据显示，手套和低的手卫生依从性相关，而且减少特定环境下的交叉传播。

　　建议实践

　　手卫生指征指南：

　　A.有可见污染物或被血液或其它体液明显弄脏时(IB)或使用卫生间后(II)，要用肥皂和水洗手。

　　B.如果高度怀疑或证实暴露于潜在芽孢形式的病原体时，包括艰难梭菌，要用肥皂和水洗手(IB)。

　　C.如果手没有明显污物，在以下描述的所有其它临床情况，使用酒精为基础的手消毒剂是常规手卫生的方法(IA)。如果酒精为基础的手消毒剂不可用，则用肥皂和水洗手(IB)。

　　D.执行手卫生：

　　1.接触病人前。

　　2.无菌或清洁操作前。

　　3.体液暴露风险之后。

　　4.接触病人之后。

　　5.接触病人周围环境之后（在同一个治疗系列期间没有接触病人）。

　　在以上手卫生指征中，当手上有可见污染时，使用酒精为基础的消毒剂擦手是无意义的，只有在手上没有可见污染物时，酒精为基础的消毒剂擦手可用于所有临床情况下的常规手卫生(IA)。在治疗点设置酒精为基础的消毒剂可以提高手卫生依从性。

　　戴手套不能认为作为手卫生的替代。手卫生时必须的，不因是否使用手套而改变。使用手套的建议是：（1）当接触血液或其他潜在感染性的物质、黏膜和非完整皮肤时，戴手套符合合理预期；（2）照顾病人后要脱去手套；（3）不要戴同样的手套护理多个病人；（4）在病人之间不要洗手套；（5）在护理病人，如果从污染的身体部位到清洁部位时，要更换手套。

　　小结

　　手卫生是感染预防的基石。

　　然而，医护人员依从性仍然较低，需要多种模式的手卫生促进策略加以改善。改善手卫生实践是医院感染控制的主要挑战之一。