甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)

2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段。

本诊疗方案是在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》基础上，结合近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验，增加了有关儿童及孕产妇患者的临床特点及治疗原则修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

 

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病原学

 

甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科。甲型流感病毒属。典型病毒颗粒呈球状，直径为80～120 nn'l，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素、神经氨酸酶和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10 nm。为单股负链RNA病毒．基因组约为13．6 kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30 rain可灭活。

 

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流行病学

 

2．1传染源

甲型H1N1流感患者为主要传染源，无症状感染者也具有一定的传染性。目前尚无动物传染人类的证据。 

2．2传播途径

主要通过飞沫经呼吸道传播。也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。

2．3易感人群

人群普遍易感。接种甲型HlNl流感疫苗可有效预防感染。

2．4较易成为重症病例的高危人群

下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行甲型H1Nl流感病毒核酸检测及其他必要检查。①妊娠期妇女；②伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或人类免疫缺陷病毒感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；③肥胖者(体质量指数大于30)；④年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)；⑤年龄≥65岁的老年人。

 

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 临床表现和辅助检查

 

潜伏期一般为1---7 d，多为l～3 d。

3．1 临床表现

通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和(或)腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。新生儿和小婴儿流感样症状常不典型。可表现为低热、嗜睡、喂养困难、呼吸急促、呼吸暂停、紫绀和脱水。儿童病例易出现喘息，部分儿童病例出现中枢神经系统损害。妊娠中晚期妇女感染甲型H1N1流感后较多表现为气促，易发生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期妇女感染甲型H1N1流感后可能导致流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。可诱发原有基础疾病的加重。呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。

3．2实验室检查

3．2．1外周血象检查

白细胞总数一般正常或降低。部分儿童重症病例可出现白细胞总数升高。3．2．2血生化检查部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

3.2．3病原学检查

①病毒核酸检测：以RTPCR(最好采用realtime RTPCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。②病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型HlNl流感病毒。③血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

3．3胸部影像学检查

甲型H1N1流感肺炎在X线胸片和CT的基本影像表现为肺内片状影．为肺实变或磨玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布，较多为双侧病变。可合并胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。孕妇行胸部影像学检查时注意做好对胎儿的防护。

 

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 诊断

 

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

4．1疑似病例

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：①发病前7 d内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型HlNl流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。②出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒哑型。对上述2种情况．在条件允许的情况下．可安排甲型HlNl流感病原学检查。

4．2临床诊断病例

仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1NI流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例．在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。甲型H1Nl流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例。经实验室检测确认为甲型HlNl流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。

4．3确诊病例

出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：①甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用realtime RTPCR和RTPCR方法)；②分离到甲型H1N1流感病毒；③双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

 

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  重症与危重病例

 

出现以下情况之一者为重症病例：①持续高热>3 d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；②呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑤合并肺炎；⑥原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例：①呼吸衰竭；②感染中毒性休克；③多脏器功能不全；④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

 

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   临床分类处理原则

 

①疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1Nl流感病原学检查。②临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型HlNI流感病原学检查。③确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。

 

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  住院原则

 

根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。①优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科治疗。②不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。③高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例。宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。妊娠中晚期妇女感染甲型H1N1流感应密切观察病情变化，对患者的全身状况以及胎儿宫内状况进行综合评估，及时住院诊治。④轻症病例可安排居家观察与治疗。

 

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治疗

 

8．1一般治疗

休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

8．2抗病毒治疗

研究显示此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(osehamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。也可考虑使用盐酸阿比朵尔、牛黄清感胶囊等其他抗病毒药物。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制荆。感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48 h以内(以36 h内为最佳)。不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。对于就诊时病情严重、病情呈进行性加重的病例，须及时用药，即使发病已超过48 h，也应使用。奥司他韦：成人用量为75 mg，2次／d。疗程为5 d。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150 mg．2次／d。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体质量给药：体质量<15 kg者．予30 mg，2次／d；体质量15～23 kg者，予45 mg，2次／d；体质量23～40 kg者，予60 mg。2次／d；体质量>40 kg者，予75 mg，2次／d。扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10 mg吸入，2次／d，疗程为5 d。7岁及以上儿童用法同成人。

8．3其他治疗

①如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。②合并休克时给予相应抗休克治疗。③出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。④出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。⑤18岁以下患者避免应用阿司匹林类药物退热。⑥妊娠期的甲型H1N1流感危重病例，应结合患者的病情严重程度、并发症和合并症发生情况、妊娠周数及患者和家属的意愿等因素，考虑终止妊娠的时机和方式。⑦对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1 N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：成人100～200 ml。儿童酌情减量．静脉输入。必要时町重复使用。使用过程中。注意过敏反应。

8．4中医辨证治疗

8．4．1轻症辨证治疗方案

8．4．1．1 风热犯卫 主症：发病仞期。发热或未发83热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热。基本方药：银花15 g。连翘15 g，桑叶10 g，菊花10 g。桔梗10 g，牛蒡子15 g，竹叶6 g，芦根30 g，薄荷(后下)3 g，生甘草3 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 ml，每次口服200 ml，2次／d；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200ml。加减：苔厚腻加藿香10 g、佩兰10 g；咳嗽重加杏f_：10 g、炙枇杷叶10 g；腹泻加黄连6 g、木香3 g；咽痛重加锦灯笼9 g。若呕吐可先用黄连6 g，苏叶10 g水煎频服。常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂，藿香正气类、葛根芩连类制剂等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、银翘解毒颗粒、d,JL感冒颗粒、小儿退热颗粒。

8．4．1．2热毒袭肺 主症：高热。咳嗽．痰黏咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛。目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻。脉滑数。治法：清肺解毒。基本方药：炙麻黄5 g，杏仁10 g，生石膏(先煎)35 g，知母10 g。浙贝母10 g，桔梗10 g，黄芩15 g，柴胡15 g，生甘草10 g。 j煎服法：水煎服。每剂水煎400 ml，每次口服200 ml，2次／d；必要时可日服2剂，每6小时口服1次。每次200 ml。加减：便秘加生大黄(后下)6 g；持续高热加青蒿15 g、丹皮10 g。常用中成药：清肺解毒类如连花清瘟胶囊、银黄类制荆、莲花清热类制剂等。儿童町选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

8．4．2重症辨证治疗方案

8．4．2．1毒热壅肺主症：高热不退．咳嗽重。少痰或尤痰．喘促短气．头身痛；或伴心悸．躁扰不安。舌脉：舌质红．苔薄黄或腻。脉弦数。治法：解毒清热。泻肺活络。基本方药：炙麻黄6 g，生石膏(先煎)45 g，杏仁9 g．知母10 g。鱼腥草15 g．葶苈子10 g．黄芩10 g，浙贝母10 g．生大黄(后下)6 g。青蒿15 g。赤芍10 g，生甘草3 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 ml，每次口服200 ml，2次／d；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 ml。也可鼻饲或结肠滴注。加减：持续高热加羚羊角粉0．6 g(分冲)；腹胀便秘加枳实9 g、元明粉6 g(分冲)。中药注射剂：喜炎平500 mg／d或热毒宁注射剂20 ml／d，丹参注射液20 ml／d。

8．4．2．2 毒热闭肺 主症：壮热，烦躁，喘憋短气，咳嗽剧烈，痰不易咯出，或伴咯血或痰中带血，咯粉红色血水，或心悸。舌脉：舌红或紫暗，苔黄腻，脉弦细数。治法：解毒开肺，凉血散瘀。基本方药：炙麻黄6 g，生石膏(先煎)45 g，桑白皮15 g，黄芩10 g，葶苈子20 g，马鞭草30 g，大青叶10 g，生茜草15 g，丹皮10 g，生大黄(后下)6 g，西洋参10 g，生甘草3 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 ml，每次口服200 ml，2次／d；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 ml。也可鼻饲或结肠滴注。加减：咯血或痰中带血加生侧柏叶30 g、仙鹤草30 g、白茅根30 g；痰多而黏加金荞麦20 g、胆南星6 g、芦根30 g。中药注射剂：喜炎平500 mg／d或热毒宁注射剂20 ml／d，丹参注射液20 ml／d。可加用参麦注射液20 ml／d。

8．4．3危重症辨证治疗方案

8．4．3．1气营两燔主症：高热难退，咳嗽有痰，喘憋气短，烦躁不安，甚至神识昏蒙。乏力困倦，唇甲色紫。舌脉：舌质红绛或暗淡，苔黄或厚腻，脉细数。治法：清气凉营。固护气阴。基本方药：羚羊角粉1．2 g(分冲)，生地15 g，元参15 g，黄连6 g，生石膏(先煎)30 g，栀子12 g，赤芍10 g，紫草10 g，丹参12 g，西洋参15 g，麦冬10 g，竹叶69。煎服法：水煎服，每剂水煎400 ml，每次口服200 ml，2次／d；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 ml。也可鼻饲或结肠滴注。加减：痰多加天竺黄10 g；神识昏蒙加服安宫牛黄丸；大便秘结加生大黄(后下)10 g；痰中带血加生侧柏叶15 g、生藕节15 g、自茅根30 g。中药注射剂：喜炎平500 mg／d或热毒宁注射剂20 ml／d，丹参注射液20 ml／d，参麦注射液40 ml／d。

8．4．3．2毒热内陷，内闭外脱主症：神识昏蒙、淡漠。口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法：益气固脱，清热解毒。基本方药：生晒参15 g，炮附子(先煎)10 g，黄连6 g，金银花20 g，生大黄6 g，青蒿15 g，山萸肉15 g，枳实10 g，郁金15 g，炙甘草5 g。煎服法：水煎服，日一剂，口服或鼻饲。加减：胸腹灼热、四末不温、皮肤发花加僵蚕10 g、石菖蒲10 g。中药注射剂：喜炎平500 mg／d或热毒宁注射剂20 ml／d，丹参注射液20 ml／d，参附注射液60 ml／d，生脉注射液或参麦注射液40 ml／d。

8．4．4恢复期辨证治疗方案 气阴两虚，正气未复。主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，丹参15 g，浙贝母10 g，杏仁10 g，青蒿10 g，炙枇杷叶10 g，生薏米30 g，白薇10 g，焦三仙各10 g。煎服法：水煎服，日一剂。注：①妊娠期妇女发病，治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产，并应注意剂量，中病即止。②儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应证的中成药、注射液不宜使用。

 

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出院标准

 

①体温正常3 d，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。②因基础疾病或合并症较重，需继续住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。