甲型流感病毒肺炎一例

　　图像:胸片示两肺全肺野多发斑片状阴影，尤以胸膜下及两肺下叶为甚。同日，高分辨率CT示两肺多发斑片状磨玻璃影。主要分布于支气管血管树周围以及两肺下叶外周。

　　对患者进行了多重实时PCR检查，确诊为甲型流感病毒感染。经过更深入的实验室检查后，尚未发现其他病原体（无病毒，也无细菌）。该患者接受帕拉米韦治疗后临床症状减轻，随后的胸片也显示病情得到改善。

　　讨论

　　甲型流感病毒是一种容易发生变异的RNA病毒，根据病毒外膜2型糖蛋白抗原性的不同，目前甲型流感病毒分为16个HA亚型（H1～H16）和9个NA亚型（N1～N9）。任何一对HA和NA均可组合成一个亚型，如H5N1、H1N1、H7N9等。

　　上述三个亚型病毒所引起的流感近年来相继在我国暴发流行，肺炎是上述流感的主要并发症，危重患者可引起呼吸衰竭，甚至死亡。

　　1、甲型H1N1流感病毒肺炎

　　甲型H1N1流感是由新型甲型H1NI病毒引起的急性呼吸道传染病，其病原体为猪流感、禽流感和人流感病3种流感病毒基因重组后产生的新病毒。甲型H1N1流感自2009年3月在墨西哥爆发以来迅速向全球蔓延，我国2009年4月出现第1例输入型病例，此后因普通人群对甲型H1N1病毒普遍缺乏免疫力，造成全国范围内大流行。甲型H1N1流感临床主要表现为发热、咳嗽、流涕等流感样症状，部分患者病情进展迅速，突发高热、肺炎，重者可以出现急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndromeARDS）、呼吸衰竭、多器官损伤等，甚至导致死亡。

　　肺炎是甲型H1N1流感最常见的并发症，可以为原发性病毒性肺炎或继发性细菌感染所致。死亡病例尸检证实，甲型H1N1流感病毒主要在气管支气管上皮和肺泡上皮中大量复制，引起弥漫性肺泡损伤，伴有肺透明膜形成、肺泡间隔水肿、坏死性细支气管炎和肺泡出血。

　　2、成人甲型H1N1流感肺炎

　　病变初期（发病3d内）发生末梢细支气管及其周围炎症，X线表现为肺纹理增粗模糊，小斑片状阴影，病灶多位于下肺野（71.0％）和肺门周围（71.0％）。Jain等研究表示，双肺浸润者占67.3％，局限于１个肺叶者占26.5％，单侧多叶浸润者占6.1％。进展期（发病3～7d）以磨玻璃样影（ground－glassopacity，GGO）和实变为主。多发散在病灶迅速融合，可累及多个段叶。恢复期病灶基本吸收，肺内可残留条索状、网格状阴影和局限性肺气肿。鲍永霞等报道恢复期遗留肺大泡，考虑是因炎症累及终末细小支气管引起肺的局部通气过度所致。

　　胸部HRCT主要表现为肺内弥漫或多发斑片状GGO，伴或不伴实变，多分布于支气管血管树周围或胸膜下。病理表现为支气管及其周围肺泡充血、炎性渗出及透明膜形成等。病变进展，GGO迅速互相融合扩大，密度增高，伴有GGO内或外的片状实变。亦有只见实变而无GGO者。甲型H1N1肺炎在发病初期病程进展以GGO范围扩大为标志。病变吸收表现为GGO及实变密度减低、范围缩小。恢复期部分病例可见小叶间隔增厚、支气管血管束增粗，甚至纤维化等改变。推测是因病变早期局限于支气管黏膜，继之支气管周围与小叶间隔炎症细胞浸润、水肿及纤维化，虽然气腔内病变（肺泡与呼吸性细支气管）减轻，但间质病变加重所致。

　　GGO是甲型H1N1流感肺炎最常见的表现。病变早期，分布于胸膜下或支气管血管周围的类圆形GGO是本病的典型特征。GGO中心亦可见小叶中心结节，且小叶中心结节内可见空腔，可能是病毒侵犯支气管上皮组织，然后扩散到支气管周围组织，引起免疫反应，进而导致支气管狭窄，引起肺局部通气过度。部分病例可有少量胸腔积液，但一般无小气道改变，如肺内结节、树芽征、马赛克灌注等。

　　轻症病例预后良好，一般在2周内即可完全吸收或明显减轻，一般不遗留纤维化或仅有轻度周围间质增厚。重症患者肺内病变吸收较迅速，多在1～2d基本消失。危重症患者肺内病灶进展迅速，甚至1d内病灶就有很大变化，可并发ARDS、气胸、纵隔和皮下气肿，甚至出现腹膜后积气。Agarwal等报道36%的甲型H1N1流感病毒严重感染患者在住院期间出现急性肺动脉栓塞，考虑可能是由于继发于ARDS等所致的血液高凝状态。

　　3、儿童甲型H1N1流感肺炎

　　甲型H1N1流感肺炎患儿早期胸部影像学表现无特征性，与普通肺部感染无明显差异。进展期以肺实质病变为主。实质浸润可表现为单发或多发小斑片影，也可融合成大片影和／或GGO。儿童主要表现为斑片影，婴幼儿则以片絮影多见。肺间质病变主要表现为肺血管纹理增多、增粗及模糊，不同程度的网格状阴影和结节。也有学者提出儿童发病初期X线胸片无间质改变，可能与X线胸片局限性和病程有关。重症患儿还可见到肺纹理增多伴过度充气，且肺过度充气程度与临床患儿呼吸困难程度及病程一致。吸收期以肺纹理模糊、双肺透光度差、充气不均等间质改变为主。胸部CT表现与X线基本相同，其优势在于能够清楚地显示细微病变，有利于评价病变的程度。

　　4、孕产妇甲型H1N1流感肺炎

　　轻症表现为单个或多个肺叶的GGO及小片絮状高密度影；重症表现为多个肺叶的团絮状阴影及GGO，空气支气管征；24ｈ内病变进展，表现为双肺弥漫性高密度灶，部分伴有肺不张，可合并单侧或双侧胸膜炎或胸腔积液、心包积液等。