甲型H1N1流感诊疗方案

　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型h1n1流感病毒，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（who）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型h1n1流感”。6月11日，who宣布将流感大流行警告级别提升为6级。

　　本诊疗方案是在5月8日公布的第一版诊疗方案的基础上，依据近期国际诊疗研究及我国内地近300例甲型h1n1流感病例的总结资料修订而成。由于这种甲型h1n1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

　　一、病原学

　　甲型h1n1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（influenzavirusa）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（ha）、神经氨酸酶（na）和基质蛋白m2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链rna病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

　　二、流行病学

　　（一）传染源。

　　甲型h1n1流感病人和无症状感染者为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型h1n1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。

　　（二）传播途径。

　　主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

　　（三）易感人群。

　　人群普遍易感。

　　相关服务

　　·甲型h1n1流感的症状与预防·禽流感的症状表现及预防治疗

　　·预防流行性感冒

　　三、临床表现和辅助检查

　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。

　　（一）临床表现。

　　通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。约10%病例可不发热。

　　体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

　　患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。

　　病情严重者可以导致死亡。

　　（二）实验室检查。

　　1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。

　　2.血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。

　　3.病原学检查：

　　（1）病毒核酸检测：以rt-pcr（最好采用real-timert-pcr）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型h1n1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

　　（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型h1n1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。

　　4.血清学检查：动态检测血清甲型h1n1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　（三）胸部影像学检查。

　　合并肺炎时肺内可见片状影像。

　　四、诊断

　　本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

　　（一）疑似病例。

　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

　　1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型h1n1流感病例，并出现流感样临床表现的。

　　密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型h1n1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型h1n1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。

　　2.发病前7天内曾到过甲型h1n1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型h1n1流感流行的社区，出现流感样临床表现。

　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

　　（二）确诊病例。

　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

　　1.甲型h1n1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timert-pcr和rt-pcr方法）。

　　2.分离到甲型h1n1流感病毒。

　　3.血清甲型h1n1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　五、高危病例及重症病例

　　（一）高危病例。

　　高危病例是指患甲型h1n1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：

　　1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；

　　2.年龄≥65岁的老年人；

　　3.妊娠妇女；

　　4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或hiv感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者；

　　5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

　　（二）重症病例。

　　当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：

　　1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。

　　2.合并感染中毒性休克。

　　3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。

　　六、临床分类处理原则

　　（一）疑似病例：在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型h1n1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

　　（二）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

　　七、治疗

　　（一）一般治疗。

　　休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

　　（二）抗病毒治疗。

　　研究显示，此种甲型h1n1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

　　对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型h1n1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

　　对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mgb.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15-23kg者，予45mgb.i.d.；体重23-40kg者，予60mgb.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

　　（三）其他治疗。

　　1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

　　2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

　　3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

　　4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。

　　5.当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的icu治疗。

　　（四）中医辨证治疗。

　　1.风热犯卫

　　主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。

　　舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。

　　治法：疏风清热

　　基本方药：银花15g连翘15g桑叶10g杭菊花10g

　　桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g

　　薄荷（后下）3g生甘草3g

　　煎服法：水煎服，一日1至2付。

　　加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；

　　咳嗽重加杏仁、枇杷叶；

　　腹泻加川黄连、广木香。

　　常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。

　　2.热毒袭肺

　　主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。

　　舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

　　治法：清肺解毒

　　基本方药：炙麻黄3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g

　　知母10g浙贝母10g桔梗15g黄芩15g

　　柴胡15g

　　煎服法：水煎服，一日1至2付。

　　加减：便秘加生大黄。

　　常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。

　　3.气营两燔

　　主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。

　　舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。

　　治法：清气凉营

　　基本方药：水牛角15g生地15g赤芍10g银花15g

　　丹参12g连翘15g麦冬10g竹叶6g

　　瓜蒌30g生石膏（先煎）30g栀子12g

　　煎服法：水煎服，一日1至2付。

　　加减：便秘加生大黄；

　　高热肢体抽搐加羚羊角粉。

　　常用中成药：安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

　　注：以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。

　　八、出院标准

　　体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，咽拭子甲型h1n1流感病毒核酸检测阴性。

　　（实习编辑：张宝婷）