索磷布韦为基础的抗HCV治疗的肾脏安全

抗HCV的关键小分子药物索磷布韦（sofosbuvir，SOF）在抗HCV治疗中发挥了非常重要的作用，最近，有国外学者发表了有关以SOF为基础的治疗方案有可能在没有慢性肾病的肝硬化患者中导致急性肾损伤的报道，引起了学界的关注。

该研究回顾性纳入了从2015年1月开始在加拿大多伦多肝病中心和美国阿肯色大学医学科学中心接受以SOF为基础的DAA治疗患者233例，以Telaprevir（TVR）和boceprevir（BOC）为基础的DAA治疗患者193例，比较了两组患者在DAA治疗期间的急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）的发生机率及相关危险因素。AKI定义为血清肌酐水平增加≥0.3mg/dL（≥26.5mol/L）或与基线值比较上升超过50%。所有426名患者治疗前均没有慢性肾病基础（eGFR>60mL/min/m2）。

以SOF为基础的治疗方案包括68例（29.2%）接受SOF/西美瑞韦（SMV）±利巴韦林（RBV）治疗，77例（33%）接受SOF/PegIFN/RBV治疗，77例（33%）接受SOF/RBV治疗，以及11例（4.7%）接受来迪派韦索磷布韦（SOF/LDV）治疗。其中133例（57.3%）为肝硬化患者，包括CTPB/C患者45例（19.3%）。

426例患者中，60例（14.1%）在抗病毒治疗中出现血肌酐上升≥0.3mg/dL（≥26.5mol/L），其中34例（17.6%）为TVR/BOC治疗患者，26例（11.2%）为SOF为基础治疗患者（P＝0.056）。52周随访结束时，资料齐全的59例出现AKI的患者中52例（86.6%）肌酐水平恢复正常。在肌酐未能恢复正常的患者中，3例（11.5%）为SOF为基础治疗患者，5例（15.2%）为TVR/BOC为基础治疗的患者。

研究者对以SOF为基础治疗患者发生AKI的危险因素进行单变量分析后发现：基线MELD评分（OR：1.14，95%CI：1.03-1.25，P＝0.009），存在腹水（OR：5.61，95%CI：2.38-13.24，P＜0.001），使用非甾体抗炎药（OR：3.55，95%CI：1.15-10.95，P＝0.027），较低的基线eGFR（OR：0.97，95%CI：0.94-0.99，P＝0.003）和较低的基线白蛋白（OR：0.31，95%CI：0.16-0.60，P＝0.001）与AKI的发生相关。

在调整MELD评分的多变量分析模型中可见，存在腹水（OR：4.44，95%CI：1.46-13.54，P＝0.009）和使用非甾体类抗炎药（OR：4.47，95%CI：1.32-15.19，P＝0.016）会增加患者发生AKI的风险，不过这个分析受到事件数量的一定限制。

此外，我国徐小元教授团队也对以SOF为基础的DAA治疗对肾功能的影响进行了研究，在治疗24周后，无肝硬化患者eGFR和血肌酐水平无显著变化（88.4±21.7vs.83.8±18.5，P02＝0.142；84.4±20.4vs.87.0±16.9，P02＝0.088），而肝硬化患者治疗前后eGFR和血肌酐水平有显著变化（84.3±18.7vs.78.1±18.6，P02＝0.002；83.2±17.7vs.89.2±20.6，P02＝0.006）。

基于以上研究结果，研究者们认为：SOF为基础治疗有较好的肾脏安全性，但是对于在抗病毒治疗中有腹水、门脉高压及使用非甾体抗炎药的患者，AKI的发生风险增加，尤其是对于失代偿性肝硬化患者，提示在该类患者中密切观察肾功能的变化是有必要的。

对于SOF为基础的治疗发生AKI的机制目前尚不明确，体外毒性研究显示，SOF不与线粒体RNA聚合酶（POLRMT）相互作用，且不导致线粒体毒性[3]。一项来自美国Gilead研究团队的大样本数据表明[4]：丙型肝炎患者和普通人相比，AKI的发生风险是普通人群的4.3倍；以SOF为基础的治疗和其他DAA治疗相比，AKI的风险比为1.10，不具有差异性，HCV感染是AKI发生风险上升的独立影响因素。