乙肝再激活的预防和治疗

　　（一）危险度分层

　　由于不同血清学表现及处于不同危险因素的患者HBV再激活率不同，因而进行危险度分层并采取相应的预防措施，才能有效降低HBV再激活的风险（详见表1）。

　　（二）预防

　　1.预防的有效性：预防HBV再激活最重要的措施是早期识别高危人群，在激活之前进行预防。积极检测非高危人群，在出现再激活标志时及早开始抗病毒治疗。

　　AGA指南推荐筛查HBsAg与HBcAb，如果HBsAg阳性则进一步检测HBVDNA，对于使用较低风险免疫抑制剂药物治疗前可不常规筛查；但指南中同时也指出，在感染率超过2%的地区（如中国），使用免疫抑制剂之前，均需进行筛查。HBV血清标志物全阴性时，推荐在化疗开始前接种疫苗。AGA建议对高、中风险患者进行预防性治疗，而低危患者不建议常规使用预防性抗病毒治疗。

　　欧洲肝脏研究协会（EASL）建议所有将接受免疫抑制治疗和化疗的患者都检测HBsAg、HBsAb和HBcAb。HBsAg（+）时需加测HBVDNA。HBsAg（-）/HBcAb（+）时，也应检测HBVDNA。HBsAb若为阴性则需接种疫苗。EASL建议HBVDNA阳性时需接受预防性治疗，阴性时则不预防，但需在治疗过程中监测（监测周期应为1～3个月），而HBsAg（-）/HBcAb（+）患者使用利妥昔单抗时，无论HBVDNA载量，均需加用拉米夫定进行预防。HBcAb（+）患者接受骨髓或干细胞移植时以及HBsAg（-）受者在接受HBcAb（+）供者移植时，也需进行预防。

　　中国2015版慢性乙型肝炎指南中提出需检测HBsAg、HBcAb、HBVDNA几项指标。但并未详细叙述接下来应如何根据检测结果确定预防人群以及如何选择药物等。

　　AASLD指南建议高危人群在接受免疫抑制治疗前筛查HBsAg和HBcAb，HBV携带者接受化疗和免疫治疗之前需接受预防性治疗。

　　亚太肝脏研究协会（APASL）建议所有接受化疗及免疫抑制的患者在治疗开始前均需检测HBsAg和HBcAb，接受细胞毒药物或免疫抑制治疗的HBsAg阳性肿瘤患者应进行预防性抗病毒治疗，包括治疗过程中（不考虑HBVDNA载量）及治疗结束后12个月，以降低HBV再激活机率及其严重程度。HBsAg（-）/HBcAb（+）时，也应检测HBVDNA。对于HBsAg（-）/HBcAb（+），且可检测到血清HBVDNA的患者应当与HBsAg（+）患者一样接受治疗。HBsAg（-）/HBcAb（+），且HBVDNA低于检测下限的患者，无论HBsAb如何，应注意ALT及HBVDNA的水平。

　　2.对于治疗药物的选择：在既往经验中，拉米夫定常用于预防，但研究逐渐发现其具有较高的耐药率，接受系统化疗的患者中，预计耐药率更高。同时研究也表明，在HBVDNA低于检测下限或病毒载量较低的情况下，仍可在免疫治疗过程中出现拉米夫定耐药以及肝炎活动。

　　因此，目前更加推荐第二代核苷（酸）类药物恩替卡韦作为预防性治疗的选择，AASLD推荐使用恩替卡韦和替诺福韦酯。恩替卡韦和替诺福韦酯均起效快，恩替卡韦肾毒性小，替诺福韦酯耐药率低，均有较好的预防效果和安全性，可作为首选。而干扰素因其骨髓抑制作用，不推荐使用。

　　另一方面，考虑到恩替卡韦和拉米夫定的价格，也需要考虑更详细的经济学评价。因此，AGA指南建议根据各地区抗病毒治疗成本、抗病毒价值以及耐药发生影响因素（尤其对于HBV载量低于下限，或预期预防性抗病毒时间≤6个月者）综合考虑，更为合理地选择低价抗病毒药物，而非单纯选择价格较高的高耐药屏障抗病毒药物。

　　3.预防性治疗的持续时间：核苷（酸）类似物维持治疗的最佳时间尚无肯定结论。有研究认为应至少在治疗结束后6个月，基线期高病毒载量及应用利妥昔单抗的患者（考虑到Ｂ细胞功能恢复的滞后性），应适当延长至12个月。

　　（三）激活后治疗

　　一旦发现HBV再激活，应立即停止正在进行的化疗或免疫抑制治疗并开始抗病毒治疗，药物应选用高耐药屏障的抗病毒药物。已经证实，治疗过程中ALT和HBVDNA载量升高后采用补救性治疗并不能阻止肝功能衰竭的进展。一旦发生肝功能衰竭，建议进行肝移植，但考虑到患者的基础疾病，肝移植的效果并不明确。