治病先辩证 擒贼先擒王

　　年过半百的孙女士，两年前因受风致痉挛性斜颈，颈部向右偏斜伴抽搐，颈肩疼痛剧烈，以致影响生活与工作。她痛苦万分，求医无数，口服多种西药无效，但又不愿接受风险大、费用高的手术治疗，无奈去医院求诊。

　　该院主任医师仔细检查后，辨为寒束筋脉证，并采用发表解痉、调和营卫方法，以葛根汤为主方(葛根60g，生麻黄9g，川桂枝30g，白芍90g，炙草15g，全蝎9g)治疗。服药10剂后，患者斜颈缓解一半，睡眠改善。又继服30剂，患者斜颈基本缓解，颈肩腰痛已基本消失，仅睡觉时有轻微头颤，不影响睡眠。后电话随访，患者斜颈已完全缓解，头颤消失。

　　这个病例的成功，与仝小林运用张仲景的抓主症思维分不开，与灵活使用经方分不开。他分析，患者有受风史，颈部偏斜、痉挛抽搐是主症，以葛根汤为主方，可以达到理想效果。

　　仝小林介绍，中医从症论治经历了几千年的发展过程,—症—方、—症—药凝结着每一时代医学家的宝贵经验。如大便干结用麻子仁，鱼骨鲠喉用威灵仙，巅顶头痛用藁本，后项头痛用葛根，前额头痛用白芷等,已成为临床针对某些症状治疗的范例。《伤寒论》中“但见一证便是”就揭示了辨主症对临床施治的重要意义。它既简化了辨证过程，指导组方配伍，同时又提高了临床疗效。

　　仝小林认为，从表面看，抓主症似乎是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅治标方法，其实不然。症状是证的主要外部表现形式，每个证都是由一定的症状组合而成，对证的认识必须通过对症状的辨析才能识得病因、病性、病位、病势。主症的强与弱、多与少等量的改变可导致证的质变，往往是病机的重要提示。许多急、重证以及怪病，病机复杂，一时难以明辨，可根据一两个最突出的主症，择选相应方药。如果“擒贼先擒王”，针对主症而治，往往可收立竿见影之效。

　　他曾治一肺癌术后患者，已20余日未进食，频频唾涎液，半日内吐涎半升多，食即呕吐。对此，仝小林想到理中丸原文“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒”，再观其整体状况，一派阳虚内寒之象，确定患者属于理中丸证而投以汤剂(淡附片30g，干姜15g，炒白术30g，红参15g，清夏30g，炙草15g，肉苁蓉30g等)。患者服药一周，涎唾减少，其他症状也随之减轻。

　　仝小林体会，抓主症思维更重要的意义还在于对临床组方配伍的指导作用。依主症确定君臣佐使的组方之法，不仅有的放矢，针对性强，而且便于理解掌握，特别适于初学者。

　　如果依主症立法处方，则君臣易定位，佐使好安排。当然，君臣药物也尽可能选择与辨证药性相符合的药。如麻杏石甘汤，“喘”是主症，选择擅于平喘的麻黄为君，以宣降肺气之杏仁为臣，以辛凉宣泄之石膏(对证)为佐，调和诸药的甘草为使。如此配伍组方，君臣佐使简单明了，便于临床应用。

　　随症加减对于初学者最不易掌握。因为基本病机及证的本质往往变化较慢，随症加减多是针对症状加减，因此，所加之药多是针对新现主症，所减之药多是由于某症已经减轻。如杞菊地黄丸即是在六味地黄丸诸症基础上出现两目昏花，视物模糊，眼干涩之主症，所以可以把枸杞子、菊花清肝明目作为君药。

　　依主症立方还可解决临床常见的无证可辨问题。此时实验室指标异常可以视为“主症”，依“主症”立方，即首先针对实验室检查的异常指标择用有效中药作为君药(这些药物或可称为指标药)，再根据体质、舌苔、脉象等征象确定其寒热虚实属性，进而选择佐药。