论王清任对中医气血辨证的贡献

王清任是清代著名医家之一，所著《医林改错》一书，一直被后人所推崇，广为流传。该书目前已有70个版本之多。其中不少方剂至今仍被广泛应用于临床、且有很好的疗效，如血府逐瘀汤、补阳还五汤等。王清任在这些方剂中，大量使用活血化瘀药物，表明其对中医的活血化瘀理论有很深刻的体会，故而人们普遍认为王清任在继承前人理论与实践的基础上，在运用活血化瘀方法方面独有建树，是对活血化瘀最有贡献的医家。不可否认，王清任对活血化瘀理论与临床确有非常大的贡献，但以此来评价王清任的贡献，个人认为，尚有不尽全面之嫌，就此略述管见，敬请指正。

王清任在自序中云：“如半身不遂内有四十种气亏之症，小儿抽风门有二十种气亏之症。”又云：“余著《医林改错》一书，非治病全书。”并未提及血瘀之病与治。在《方叙》中又说：“余何敢云著书，不过因著医林改错脏腑图记后，将平素所治气虚、血瘀之症，记数条示人以规矩。”在《气血合脉说》一节中王氏更明确地指出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血，气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚，……血有亏瘀，血亏必有亏血之困，或因吐血，衄血，或溺血，便血，或破伤流血过多，或崩漏，产后伤血过多，若血瘀，有血瘀之症可查。”既然王氏明确提出气有虚实、血有亏瘀，说明王氏论气血是从虚实角度加以分辨的，并非只谈血瘀之证。若仅从活血化瘀来评价王清任，有失全面。

纵观王清任创立的名方，其大多数方剂均配伍有活血化瘀药物，如血府逐瘀汤中有红花、桃仁、川芎、赤芍等，膈下逐瘀汤中有桃仁、川芎、赤芍、五灵脂、红花等，少腹逐瘀汤中有五灵脂、没药、川芎、赤芍、蒲黄等，通窍活血汤中有桃仁、红花等，身痛逐瘀汤中有桃仁、红花、川芎、没药、乳香、牛膝等，解毒活血汤中有赤芍、桃仁、红花等，急救回阳汤中有桃仁、红花等，会厌逐瘀汤中有桃仁、红花等，助阳止养汤中有桃仁、红花、赤芍、穿山甲等，足卫和荣汤中有桃仁、红花等，止泻调中汤中有川芎、红花等，黄芪桃红汤中有桃仁、红花等，补阳还五汤中有桃仁、红花、川芎、赤芍等，古下瘀血汤中有桃仁、蟅虫等。其中使用最多的活血药物为桃仁、红花、赤芍、川芎，其次为没药、乳香、五灵脂、牛膝、蒲黄、穿山甲、蟅虫，变化并不是很大。但是在这些方剂中，理气、补气药物的变化却是很大。以补气为主要配伍的方剂，如补阳还五汤，方中重用黄芪，补气以行血。以理气药物为主要配伍的方剂，如血府逐瘀汤用柴胡、桔梗、枳壳、牛膝升清阳、降浊阴，疏利气机，以理气活血，祛除胸中之瘀血；膈下逐瘀汤用乌药、香附、枳壳诸气药，疏利肝胆气机，以祛除膈下之瘀血；少腹逐瘀汤选用茴香、干姜、肉桂等入下焦的辛温辛热之品，以温暖下焦，理气祛寒，使下焦阳气得以通行，以助瘀血之祛除；通窍活血汤中选用麝香、葱、姜之类辛通辛香之品，以通清窍，气行血行，故能通窍活血，这4个方子虽然血药差异不大，由于配伍不同的气分药，因而可以治疗不同部位的瘀血。

除此之外，王清任还将活血化瘀药物与其他药物相配伍，构架新的处方。如解毒活血汤中在活血化瘀药中配伍连翘、葛根、柴胡、枳壳诸品，疏利气机，解毒清热，盖气血郁滞，郁而成毒，故用活血理气配伍解毒之品；又如，身痛逐瘀汤在活血化瘀药中配伍秦艽、羌活、地龙、香附等品，这4味药起到散风通络、调气通经的作用，与活血化瘀药相伍，使气通血活，经络通畅，自然身痛可解；再如，会厌逐瘀汤中用桔梗、柴胡、枳壳诸品，调畅气机，而桔梗与玄参、生地又有清咽利喉的作用，诸药相伍，使气通血活，自然会厌通利，呛水自除。又如急救回阳汤中用桃仁、红花与党参、附子、干姜、白术、甘草相配伍，用参附等益气回阳之品回阳救逆，加入桃仁、红花活血以行气，气行血活，阳气自复。

此外，足卫和荣汤中配伍人参、黄芪、白术、甘草；止泻调中汤中配伍黄芪、当归、白术、甘草、附子、高良姜等，说明王清任创立的方剂中，对中药中的气分药的选用是非常广泛的，在运用活血化瘀药物时，或配伍补气药，或配以理气药，使气行血行；或配以辛散辛通之品，以通络祛邪；或配以甘温辛热之品，以助人身之阳气；或配以解毒、养阴之品，养血活血使邪毒得清，又使阴液得复。

由此可见，王清任于临床上不仅仅是善用活血化瘀药物，是活血化瘀专家，而且还是一位气血理论应用的专家。

王清任不仅注重补气、理气、活血化瘀药物的应用，在应用活血化瘀药物时，还十分注重养血药物的应用。往往在应用活血化瘀药物时，配伍适当的养血药，如补阳还五汤中就配伍有当归尾，血府逐瘀汤中配伍有当归、生地等。

气血理论是中医学中的重要理论，《内经》日：“阴阳者，血气之男女。也。”人身之中，气血有非常重要的作用，中医学十分强调人身之气化作用。气主煦之，血主濡之，气血的温煦濡养，才能使人体的五脏六腑、四肢百骸维持并发挥正常的生理功能。气血的任何一方出现问题，或气血之间的协调出现异常，均会导致脏腑功能失调，引起多种疾病的产生。因此，王清任提出人身之疾病，无论外感内伤，所伤者无非气血，所以治病之要决，在明白气血。后世及近代一些著名医家对气血问题都十分重视。如近代名医施今墨先生、北京当代著名老中医关幼波均提出中医的辨证纲要，应当在现在的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲辨证的基础上，加入气、血两纲，即提出了十纲辨证说法。但究其本源，可以说，王清任应该是气血辨证的倡导者和提出者。

八纲辨证中，阴阳二纲是其总纲，表里二纲言疾病之深浅，寒热言疾病之性质，虚实言正邪斗争之趋向。若和人体之脏腑功能相联系，虽可以概括大部分病机和证候，但是气血之病机在疾病的产生和发展、变化过程中，亦是十分常见和重要的，亦是八纲和脏腑病机难以概括的。故而加入气血辨证于八纲辨证之中，可使中医的辨证纲要更臻完善。

王清任《医林改错》一书，重视实践，在大量临床积累的基础上，创立了一批临床用之非常有效的方剂，一直被后世及近代医家所推崇。但后人多从活血化瘀角度加以理解，往往忽略其对气药应用的理论认知和临床经验的贡献，这一认识恐难全面概括王清任的学术思想，应引起我们的思考。