寒热并用药对：桂枝－丹皮

　　方剂：桂枝茯苓汤，指迷温经汤

　　丹皮味苦、辛，性微寒，入心、肝、肾经，具凉血散瘀、清泄相火之功。桂枝辛甘而温，能温脾疏肝、和营通脉。二味并用，为温经化瘀之常用药对，可治疗妇人癥结、经闭、痛经等病证。

　　此外，由于桂、丹同用具温升苦泄之义，能疏肝木、清相火，故又可用来治疗肝脾郁陷之证。桂枝常用5～10克，丹皮常用10～12克。

　　桂枝与丹皮相伍首见于仲景书。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”

　　方用“桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁（去皮尖，熬）、芍药”，等分末之，“炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”此条不仅示人癥病与胎孕之鉴别诊断，亦示人治病求本之法。

　　“妇人宿有癥病”，孕后子宫出血断续不止，昧者见血止血，不知出血乃癥病所致，只有缓消其癥，方可顾护胎元。桂枝温通和营，丹皮凉血化瘀，茯苓甘淡渗湿，桃仁破瘀消癥。用芍药者，从药测症，当有腹痛之症，故用以解痉缓痛。诸药合用，共奏消磨癥结之功。

　　此丸用量甚小，以癥结之成，其来也渐，其去也迟，故徐徐图之，既不伤胎，又能消癥，至为稳妥。

　　癥者，谓有形可征。治癥用活血化瘀，如桃仁、丹皮之属，体虚者养正化瘀，消补兼行，均为常法。桂枝茯苓丸中用一味甘淡渗湿之茯苓，与祛瘀消癥似乎不着边际，其实大有奥义。

　　癥病成因不一，桂枝茯苓丸证基因于下焦寒湿内伏，以致气机郁结，气郁则瘀阻，瘀结日甚则成癥。故用茯苓之淡渗利湿，湿去则气机流通，方可有助于化瘀药活血消癥。

　　可知桂枝茯苓丸实为化湿消瘀并行之剂。瘀结日久，必定生热，丹皮既可化瘀，又能凉血清热，故选用之。此证非桂枝不足以温经散寒，非丹皮不足以化瘀清热，故有此寒热并用之法。

　　桂枝茯苓丸今人多用于治疗盆腔炎。此症系指子宫、输卵管和盆腔结缔组织的炎症，严重时可波及腹膜。一般有急性、慢性之分。审其见证，大抵属之癥瘕、痃癖、带下等疾患。

　　急性者每见寒战高热，下腹部及少腹两侧疼痛拒按，带下色黄如脓，口干欲饮，大便秘结，舌质红、苔黄腻，脉细数，治宜清热解毒，化瘀泄浊。

　　慢性者下腹部疼痛，或冷痛，伴见腰痛，两少腹可触及肿块，月经常愆期，白带多，舌苔薄腻或白腻，脉弦涩或细迟，治宜温经散寒、活血化瘀，可予桂枝茯苓丸。此为证治大略，临证实难截然划分。

　　记得余初涉医林，见一患者，三十余岁，系慢性盆腔炎急性发作，恶寒发热，少腹疼痛，带下频多，一医予小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加入枳实、赤芍及清热解毒之品，配合西药抗生素等，治疗一周，寒热未退，少腹疼痛未减，带下色黄有腥臭。

　　转请某妇科医师主治，该医审证良久，察其舌苔白腻，乃曰：“此桂枝茯苓丸证也。”遂予此方作汤剂，桂枝用量10克，服药两付，体温降至正常，腹痛大减，苔腻遂化。仍予此方出入调理而愈。可知经方用之得当，确属效如桴鼓。

　　而“舌苔白腻”乃此案辨证之关键，亦应用桂枝茯苓丸之主要着眼点。

　　设非寒湿内伏，焉得有取乎桂枝、茯苓？设非兼夹瘀热，焉得有取乎丹皮、桃仁？而桂枝、丹皮寒热并用，其意不仅温经化瘀，并寓和解寒热之意。若一见炎症，即投大剂清热解毒，殊失辨证论治之精神。

　　前人经验，桂枝茯苓丸还可用于妇人小产、子死腹中。“夺命丸”即是此方。但当增大剂量，每次可服弹子大一丸，细嚼，用淡醋汤送下，未效渐加至三丸。孙一奎《赤水玄珠》云：“此方原系异传，丹溪亦称其神。”录之以供参考。

　　妇人经闭、痛经，证治纷繁，历代良方甚多，其中不乏桂枝、丹皮相伍者。举例言之，宋代郭坦《近时十便良方》载有“指迷温经汤”，药用当归、川芎、白芍、牡丹皮、桂枝、莪术、炙甘草各9克，炒党参、牛膝各18克，水煎服。

　　治疗妇人气虚血瘀经闭不行，或月经涩少，经行腹痛，畏寒喜暖之证，为体虚夹瘀者立法，方药切实可从。

　　须知桂枝之温经散寒，丹皮之凉营化瘀，不仅有助于通经，抑且寒热互济，大能缓解经行腹痛。但必有宫寒之见症，如腹痛喜按，月经错后；又见瘀滞之象，如经行夹瘀，舌质衬紫或有瘀斑，用之方为的当。

　　桂枝能温脾疏肝，若脾阳不振、肝气乘脾、脘腹胀痛之证常可采用。王旭高《西溪书屋夜话录》载有“培土泄木”一法，药用“六君子汤加吴茱萸、白芍、木香”，并说此乃“温中疏木也，黄玉楸惯用此法”。

　　黄氏治病注重阳气，著书立说不无偏激之处，但其论肝脾为病，多见“郁陷”，胆胃为病，多见“逆行”，语多中肯，令人心折。若脾阳不振，则肝气抑郁，木不能疏土，肝脾郁陷，于是腹中胀痛，神疲乏力，斯时若用凉药疏肝，则有碍脾阳。

　　桂枝能温达脾阳，又可疏肝达郁，引清气上行，故可用于肝脾郁陷之证。唯其性温，防其与肝胆所寄之相火不合，故可伍入丹皮。李时珍云：“后人乃专以黄柏清相火，不知牡丹之功更胜也，此乃千载秘奥。”

　　凡肝气乘脾，脘腹胀痛，王氏所拟之六君子汤加吴茱萸、白芍、木香是矣。若肝脾郁陷，以腹中胀痛为主，余常用六君子汤加桂枝、丹皮、砂仁，温升肝脾，佐以泄降，俾升降复归常态，腹中胀痛自除。此证不宜见胀治胀，若过投香燥理气之品，反耗正气，不可不知。