1关于疑难病的定义
中医文献早有疑难怪症的记载,张仲景则以“怪病”“难治”“不治”等,以说明疑难病的治疗难度。其实,对疑难病(证)应当有个确切认识,要把“疑”和“难”分开来理解,所谓“疑”是指疾病的诊断疑惑不清,如西医说不能定位,即不能明确诊断疾病发生在什么部位。比如一个慢性低热病人,是肺部感染、胆道疾病、结核,还是血液病等的问题,在没有明确诊断之前,确实只能“对症治疗”。
同样,中医认识疾病也一样,如果疾病不能定位,即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处,或不明疾病的属性,即阴阳不辨、表里不分、寒热不清、虚实疑似,这样是很难诊断是什么病,治疗也就很难中肯。
因此,“疑”是指疑惑难以诊断,搞不清什么病,就无从着手求治;“难”是指疾病的治疗难度。有的病因为器质性损伤、脏腑功能缺损,或者防御功能全线崩溃;中医说的“脱营”“失精”,这样的疾病在治疗难度上是相当大的,甚至没有逆转的可能。
在临床上,诊断不清的“疑”病(证)不胜枚举,治疗上难以取效的“难”治病(证)也比比皆是,要取得疗效,首先必须把定义搞清,然后才能有正确的治疗方案。正如喻嘉言所说的“先议病,后议药”,只有先把病的因果关系搞清,尔后才能设想出恰当的治疗方案。这就是要明确疑难病的定义之所在。
2疑难病(证)贵在辨证
中医治疗疾病,历来就讲究辨证论治,其可贵之处也是在于辨证。辨证清楚,而后才是论治。疑难病的治疗更应当先着眼于辨证。
辨病机
中医对病机的认识,内涵很具体:一是指病因,病因有外感、内伤,外感即六淫病邪,与气候变化关系密切,多是急性热病,具有传染性;内伤是指内伤杂病,七情所因、脏腑、气血等病理改变。疑难病的病因多是内伤为多,诸如心血管、肺系病、内分泌、老年病等,这些病的因果关系,必须从中医的病因去认识,以便为治疗提供可靠的依据。
二是指主症,主症是主要症候、脉象、舌苔(应当同时收集各项检查资料),要落实到脏腑、经络、气血、津液等诸方面,如糖尿病、肾病综合征等多种疾病,外观是无症可辨,很难“定位”,其实并不然,如糖尿病,在“三多症”消失之后,往往是一派脾虚肾损的病候,有时口渴特甚,舌苔越白,一派脾不输津之候;又如,肾病综合征,在很多的病例中,其脾虚之候非常突出。
所以无论何病,都能找到它的病位,应当根据其主要体征,按辨证要求,落到脏腑、经络等实处。
辨病性
病性就是疾病的性质。任何疑难病都必须明确它的性质,如属阴属阳,属寒属热,属虚属实。疑难病的病性,临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹,所以临床治疗难度很大。
比如肾病尿毒症,一般肾炎进入尿毒症阶段,多呈虚实夹杂、寒热并存,论疾病的本质,脾肾俱虚,气血不足,所以说本虚,论其临床表现,即高度水肿,小便短赤或短少,或鼻衄、呕恶等上焦实热、标实之证又特别显著,因而病性复杂,不是单一的寒证,亦非是纯热证,而是本应标实。这种疑难病不辨清病性,怎能信手拈几味“特效药”而取效。
辨病位
从辨证的观点看,任何病都归属五脏六腑,这是无疑的。然而,疑难病的病位,又应结合临床思辨来定位。
比如肝硬化腹水,病位在肝,但当出现腹水,那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系,此时则当重在调理脾肾。换言之,肝硬化在通常的条件下,则以疏肝软坚散结为治,而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化,肾之疏泄功能有所改善,再议治肝。这种病位的认识,在临床上是常有的事。
再以慢性胃炎为例,该病是临床常见病,很多情况下从肝论治,只是兼顾胃或不治胃,这是随其病症而确定它的病位,并不是胃炎变成了肝病、改变了病位。
这是以中医的脏腑相关理论指导辨证的特色。因为辨证论治是建立在“证”的基础上来定位定性的。所以,在疑难病的治疗中,没有一个诊断、一套治疗方案,始终不变,而是随着疾病发展而定位,这才符合辨证法则。
如前所述,中医治疗疑难病,辨证是十分必要的。无论何种疑难病,都应按中医的辨证思维来认识疾病,再以肿瘤为例,进一步说明之。
时下,对肿瘤的治疗,中西医的手段尚不完善。就肿瘤的治疗来说,中药的针对性,不及化疗与放疗。但如果病情进展很快,或经手术治疗,机体的素质急剧下降,而用化疗、放疗,结果是“病好了,人死了”,又不可取。这种难治病,就只有中西医结合治疗,在机体状况允许的情况下,用中药整体调理,这样合情合理的结合,非常有益于肿瘤的治疗。
曾经治一女性,32岁,患直肠癌,手术后一面用中药调理,一面用化疗,经半年的治疗,一切正常,临床痊愈出院。随访4年,健康状况良好。
这里特别指出,不少“肿瘤专家”,凡遇上肿瘤,不分清红皂白,一概以大剂清热解毒、活血化瘀、软坚散结去“以毒攻毒”。一张药方中用三四十味药,药量之大,使人望药兴叹!病人脾胃功能遭受荡涤,米水难下,病情急转直下,肿瘤非但没有治好,身体无法承受,全身衰竭的症状无法挽救,这实在是不可取。
在此,大声疾呼,同仁诸君,应尊重疾病的客观规律,扬中医之长,辨证用药,真正使中药在肿瘤治疗过程中,发挥其应有的积极作用。
3治疗疑难病要有方有守
中医的两句铭言:“治急性病要有胆有识,治慢性病要有方有守。”这是经验之谈。临床上疑难病多是慢性病,治疗过程中必须遵循“有方有守’的原则。
所谓“有方”即是说在辨证的基础上,应有一个符合病情的方药,这个方药是有理有法组成的。具有治疗作用,或辅助调理的功能,而不是无章可循的“大杂烩”。所谓“有守”,是指有效的方药要坚持服用,不要随意更改。即使是变通,也应根据病情随症加减,不能把主方三天两头改得不成体统。
如肝硬化的辨证用药,一般地说,在通常的情况下,如疏肝理气,健脾和胃,可以四逆散加疏肝药如郁金、川楝、香附,加健脾药如淮山、茯苓、白术,加健胃药炒谷麦芽、炒内金等。至于用软坚散结、活血化瘀药,应取以柔克刚之品,如赤芍、旱莲、泽兰、姜黄等。不用或少用桃仁、红花、三棱、莪术;更不宜多用土鳖、水蛭攻坚破积。
整个指导思想,是在疏肝理气、健脾和胃的前提下,使之渐消渐散,不能用“大刀阔斧”的攻破药,这类药一则攻伐太过,一则对肝脏均有不同程度的损害,多服久服必然不利。
至于肝硬化出现肝阴不足之舌苔少、脉弦有力,且腹水溺短,此时治疗难度更大,应以大剂养阴填津而不滋腻之品,配以柔肝、缓肝之剂,扭转肝旺脾虚胃弱之机,方药可以“一贯煎”加味,以当归易丹参,加滋阴的龟板、鳖甲,加健脾养胃阴的淮山、石斛、芍药之类,加清虚热养阴清肝的知母、旱莲草、沙参之类,切忌用刚燥药。
至于腹水的治疗,中药利水往往多易伤阴,如用四苓汤、猪苓汤,不出三五天,舌燥阴伤非常明显。因此,可以采用安体舒通、速尿,间断的用以利水,不作长期用药,更有利于病情转化。中药则应以行气活血利水为是,如泽兰、香附、益母草、旱莲草、大腹皮之类,适当选择应用。此时,关键是平肝旺,养肝阴,健脾胃,保胃气,能食能化,病情可望逆转。不然,则难以挽回败局。
肝硬化的治疗,要抓住脾胃尚健,肝阴未伤的时机,能坚持半年至1年的治疗,临床治愈好转率是比较高的。这就是贵在守方的例证。
再如,慢性肾炎,消除蛋白尿,非经历一段时间的治疗,是不可能巩固的。近贤岳美中老中医,曾治一女性患者,尿蛋白长期不消,用六味地黄汤加味,服至60剂后,尿蛋白依然不减。岳老说慢性病要守方,再继续服原方,果然用至80剂后,尿蛋白日见消退,取得满意的疗效。
实践证明,消除尿蛋白是一大难题。笔者认为,一是要把住急性肾炎关,在急性期,尿蛋白消失后,继续服药3个月或半年,蛋白不反复出现,方可停药观察。一是要守方,特别是慢性肾炎尿蛋白消失相当不易,无论用什么药,只要能取效者,就应乘胜追踪治疗,不能任意更方。正如岳老治慢性肾病,能主持用药达数10剂,这种守方的信念,不失为有真本事,值得效仿。
笔者治风湿性心脏病,用苓桂术甘汤加参芪、加芪附、加抗风湿药,先后治疗5年取得满意疗效;用真武汤加芪参治“风心心衰”“心衰纤颤”,前后用该方长达7年之久,病者尚健在,能生活自理。大量病例证明,对疑难病的治疗,有方有守是十分必要的。
4疑难病贵在综合治疗
一般地说,疑难病多涉及脏腑、气血、经络等器质性病变,其治疗方法应当采取综合措施,内治外治结合运用,才能收到较好的疗效。
内治法
疑难病的内治法,从临床实践来看,应以治痰、治瘀、治虚3法为先。
治痰
痰证在慢性疑难病中极为广泛,如中风后遗症,在相当长的时间里,痰象特别明显,中风病人在神智恢复之后,所出现语言謇涩、口眼歪斜、舌体不正、口角流涎等症,治疗以清热化痰为主,用黄连温胆汤加菖蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等,连续使用,直到语言基本清晰,再配合活血化瘀药,以补阳还五汤益气活血。如在痰涎壅盛情况下,不宜过早用大量的黄芪,因其可补气,亦可产生壅气滞气的弊端。
再如癫痫,治痰是第一选择,一般是以清热化痰,佐以镇静熄风,亦可在温胆汤的基础上,加清热药,加镇静熄风药。有时也可配合柴胡龙牡汤(将铅丹改为生铁落)同时使用,使清热化痰与镇肝宁神相得益彰。
再如脂肪瘤、淋巴结肿等,因其瘀积的肿块,有肿胀感,无瘀血症,巨有痰象,均可采取化痰的方法治疗。同时,应适当佐以疏肝理气药,如柴胡、郁金、积壳、赤芍之类。这是因为痰郁气滞,气滞可以血瘀,故在化痰药中加以相应的疏肝理气药,增强其理气化痰的功效。
治瘀
活血化瘀法基于张仲景,倡明于王清任。其内容之丰富,所涉及病种之多,在治疑难病中应居前列。
比如冠心病,曾以活血化瘀为法组成的冠心1号、2号,确实取得一定疗效;又如子宫肌瘤,用桂枝茯苓丸,亦不失为活血化瘀之功效。其他诸多内伤杂病治疗中采用活血化瘀法者甚多。但为使它对疑难病的治疗取得更好的作用,笔者认为:
如前所述冠心病,属中医胸痹证范畴,西医用扩张血管药(相当于活血化瘀法)治疗。然而,从中医对冠心病的认识来看,胸痹一证有痰、有瘀、有痰瘀交阻,而且有气虚胸阳不足之证,如病人胸痹特甚、气不足息、疲软无力等。
因此,治疗本病,补气是主要的,辅以通阳活血化瘀,疗效更好。常用方为桂枝甘草汤加黄芪、党参(实即参桂保元汤以肉桂易桂枝)加郁金、川芎、丹参、橘络、玄胡、香附等。全方是在益气通阳、活血化瘀法指导下所组成的。其中黄芪是主药,用30~80g,其他药为10~15g的常用量。
方中突出补气为先,辅以活血化瘀,临床疗效是满意的。这里有两点体会:一是补气即是活血,气血同源,气行则血行,故重用黄芪补气;二是本病以气虚为本(多数病者均为老年),血瘀为标,故不用桃仁、红花破血行血之品,而代之郁金、川芎、丹参之类,即有活血化瘀之功,而无伤血耗气之弊。
临床多年的探索,这样的治法有百利而无一弊,既符合中医的治则,又符合临床实际。笔者的第一位研究生,以益气通阳法治冠心病心绞痛的临床观察,有效率达70%,其临床疗效是肯定的。
前所述及的子宫肌瘤,临床用桂枝茯苓丸,已是常规用药,有一定的疗效。其大法是活血化瘀。但如果肌瘤长在浆膜层,用《金匮》当归芍药散加味,更适合病情。
今年元月份,遇一32岁患者,自己发现月经不规则,且血量偏多,B超证实在子宫前壁浆膜层有一肌瘤。因恐惧手术,而服中药治疗,拟当归芍药散加香附、生牡蛎、益母草,服13剂后B超复查明显缩小,当归芍药散为疏肝理脾,寓有活血行水之意,加香附、益母草、生牡蛎以助活血行水散结之功,故能近期取得显效。
上述两案,可以看出治瘀法应本着辨证的法则,因势利导,以补气、活血、祛痰、行水等法,灵活化裁,这样符合临床实际。而不能不辨证地执定活血才能化瘀,造成“削足适履”的后果,于临床毫无裨益。
治虚
疑难病的治疗,以治虚为本,这应当是寻常之理。因为临床所见的疑难病,诸如冠心病、肺癌、肺气肿、肝硬化、糖尿病等,多数是本虚标实,治虚是根本大法,临床应注意两点:
一是虚在何处?要辨清虚的部位,属脏属腑,属气属血。如不明虚之所在,笼统地补虚,或大剂补气,或大剂温阳,或大剂养血滋阴,或大剂填精补髓,不是以临床症状为基础,而是凭主观意念(或是附和病人心态),乱施补益绝无好处。应当严格辨清虚证所属,如肝硬化多肝阴不足,糖尿病气阴两虚,冠心病气虚是本,甲状腺肿阴虚肝旺等,要把“虚证”落到具体病变脏腑,分别病情而施补,才能恰如其分的补虚。
二是如何补虚。辨清了虚之所在,施补就有目的。何康臣有六补法,阐述甚详,可资借鉴。比如:糖尿病多用益气养阴,补其不足;肝硬化以滋养肝阴,应补而不燥;冠心病以补气通阳,兼佐活血等。一句话,要补所当补,因人因病而异,才能恰到好处。
应当指出,病人喜服补药,这是多数病人的心态,即使是误补也无厌,医生决不能落于俗套,滥施补法,于病是有百害而无一利。曾遇一女性,患“多囊肾”,经治疗症状稳定,基本正常。其子女的敬意给鹿茸配红参炖服,当天即血压猛升,四肢抽搐,神智昏迷,入院抢救,第2天当即毙命。这种例子实在太多,不必繁举。
概而言之,内治3法。治痰有治无形之谈、有治有形之痰、有理虚化痰、有行水化痰等;治瘀有攻逐祛瘀、有活血祛瘀、有补气活血、有滋阴活血等;治虚有大补元气、有滋养阴血、有补气、有补津、有清补、有温补、有平补、有峻补等。以上三者有单独运用,有两法兼施,总以临床实际而施以汤剂、丸剂、膏剂、散剂,充分发挥各种剂型的优势,使之更好地提高临床疗效。
外治法
疑难病的外治法,大多是辅助治疗,可以根据不同的疾病采用有益的外治法。
例如中风的后遗症,针灸、推拿、按摩都能起到很好的综合治疗,一般应在病人复苏以后,即配合适当的针刺,或推拿、按摩,效果更好。如是“小中风”针刺的功效更好,能取到主治的作用。心脏性水肿,常用的药有艾叶、紫背浮萍、苏叶、赤芍、香附各20克,煎3次水合成1次,加适量的温开水,先熏后洗。
但应注意,不能使病人熏热太甚,出汗太多会引起头昏、恶心,应立即停止。不少的皮肤病,采用药浴,能起到直接的治疗作用。肝硬化腹水用芒硝敷肚脐,能起到行水消肿的功效。再如王不留行子压耳穴,治胆结石,能起很好的治疗效果。以及新近推出的“推按运经仪”治胆结石有可靠的疗效,无任何损伤,深受患者的欢迎。
气功疗法,已为广大老年人和慢性病者所接受,能够增强体质,调动机体抗病能力,既是防病保健的自我疗法,又能起到积极的治疗作用。对许多疑难病能起到很好的治疗效果。但应正确掌握和理解它的作用,不能夸大其词,说得玄而又玄,浮泛不切,这就适得其反了。
总之,外治法的适应证,其前提是根据疾病的所在,一或辅助内治,一或起治疗作用。但应注意的是,以无损伤为原则,视不同疾病,酌情运用。
食疗
食疗是饮食疗法。前人有“药补不如食补”的说法,并有专门的食疗本草等专著,都是应用饮食的调理来增强体质,达到治疗或辅助治疗疾病的目的。深究食疗的重要意义,因脾胃为后天之本,饮食入胃,游溢精气,敷布全身,营养百脉,如果人体在患病的情况下影响脾胃的输布功能,对于机体恢复无疑是不利的,所以通过饮食疗法,增强机体的抗病力,这对任何疾病都是有益的。
但如何正确运用好食疗这一方法,必须从两方面来抉择:一是明辨疾病的属性和体质的属性。例如素体阳虚之体,经常腹泻便溏;或素体便秘,口干舌红,身形瘦弱的阴虚体质。前者嗜寒凉食物,则虚痞腹胀,大便溏薄,食纳减少;后者嗜辛辣炙(火尃),则口舌生疮,口干便结,这种身体素质的区别,在择食中就应因人而异,用不同食物来补其不足。
前者在平时生活中就可以多进含热量高的食物,如牛肉、鸡蛋、鹌鹑之类的补脾壮阳的食物,《金匮》有著名的“当归生姜羊肉汤”,就是温中散寒的佳品,于脾胃阳虚之体,服之有益身体和辅助治疗。后者在平时食谱中,应选清淡食物,如鸭子、墨鱼、淡菜之类养胃滋阴的食物,而不宜用温燥食物,如狗肉、羊肉之类,于病于体均无补益。
二是根据疾病的属性来选择辅助食物,以帮助治疗。例如肝硬化的病人,饮食以清淡为主,不宜用温性的食物,可以用鲜鳖炖汤辅食,既可软坚,又可滋阴补脾。但炖的方法要求很严,将鳖清洗去内脏,用少量的瘦肉,先以油爆炒,然后用文火久炖,一定要炖6小时~8小时,使鳖全部烊化,只剩背脊骨头,其他全部成为膏状,即可服食。一般以500g以内的鳖为宜,在1天之内吃完,不留过夜。凡肝脾肿大的病人服用,都有治病和补体的疗效。
又如,肺结核病人,用生百合、白及炖瘦肉服用,能起到润肺滋阴的效果,有很好的辅助治疗作用。又如糖尿病用猪胰脏,研粉或佐食辅助治疗。哮喘病人长期服用胎盘(鲜炒或炖汤),既养身体又补肺肾,勘称良药。民间流传的吃心补心,吃肝补肝,吃肾补肾,是有道理的,这就是传统的脏器疗法,长期为人们习用和认可,确实也能起到治疗作用。
此外,日常生活中瓜果菜,也有一定的治疗作用,如夏天的西瓜,被誉为“天然白虎汤”,是防暑降温的佳品。南瓜子可以驱蛔虫。马蹄子可以降血压。桑白皮煮豆腐,清肺胃热治牙痛。白茅根炖瘦肉治鼻衄。马齿苋煮汤治痢疾等等。瓜果菜中被推为药用的很多,而且是家用户晓,老少皆宜的,在许多慢性病、疑难病的治疗中,辅佐以治之,往往能起到意想不到的作用,是不可忽视的重要一族。
综上所述,疑难病首先明确定义,把“疑”和“难”的内涵弄清,用辨证论治的法则,将病机病性病位搞清楚,拟出合理的治疗方案,而后根据病情守方,观察其动态,能否守得住,这是考验医者的现实问题。
疑难病贵在综合治疗,内治法以治痰、治瘀、治虚三法为主,三者有分有合,灵活运用可尽诸病。外治法着重在针灸、推拿、按摩,应视病情而定,使它起到应有的治疗作用和辅助作用。气功的运用已是众所周知的,但应客观地评价,不能夸大其词,不然就变成了“伪科学”,于气功的发展很不利。饮食疗法,这又是一大特色,确实有很好的治疗价值或辅助治疗作用。
但应掌握病情的需要和食物的特性,二者必须是统一的,不能说病人还在发高热,这边去加强营养,那是无稽之谈,结果只能是适得其反。食疗前景广阔,但必须把病情和食物统一起来,才能起到应有的疗效。
总之,中医治疗疑难病方法很多,药物丰富,但必须遵循中医治疗的法则,结合现代科学和现代医学,在具体病例中实实在在地摸索出一套方法,使之更规范化地指导临床实施,可以预言,中医治疑难病的前景是十分广阔的。
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