●不同时代经方家经方应用的整体风格,一定是由其所处的特定时空背景决定的。
●临证用药是没有固定套路的,需要随“机”应变。
●针对病机用药,不仅体现在“临证察机”上,而且可以“治发机先”,这是“对症状体征用药”所无可比拟的。
●“方症对应”是术,以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效,从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大,则不利于仲景之“道”的传承。
张锡纯作为近代极具影响的中医临床家,对于仲景经方是极为推崇的,曾云“夫以愚之管窥蠡测,较之仲师何异萤火之比皓白”,但其传世医案中很少能看到经方“原型”出现。张氏善创新方,然所创方皆有所本,所本即经方的脉络或骨架,“看似超出经方象外,实则入于经方圜中”。没有对于仲景学说的深入研究,对于经方制方之理的深入把握,对于疾病症状机理的深度挖掘,绝难做到如此“随心所欲而不逾矩”。
因时而变,大青龙变犹龙汤
不同时代经方家经方应用的整体风格,一定是由其所处的特定时空背景决定的。只有自觉地探求时空的变化对于治法影响的机理,才可能在更高的层次让治疗契合“天人相应”的大原则。张锡纯对于这点有明确的认识:“人之禀赋随天地之气化为转移,古今之气化或有不同,则今人与古人之禀赋,其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池,是以古方用于今日,正不妨因时制宜而为之变通加减也。”
经方是一定历史条件下的产物,它的实用价值会随着时间、空间、地点的改变而受到影响,张仲景时代伤于寒者多,而张锡纯时代感受温热之邪者多,虽然由汗疏散郁热之理不变,但方药必须因时而变。寒性收敛多用麻黄之开腠,而温性疏泄则用犹龙汤之清透。“连翘(一两)生石膏(六钱,捣细)蝉蜕(二钱,去足土)牛蒡子(二钱,炒捣)……此方所主之证,即《伤寒论》大青龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒,此则宜于温病。至伤寒之病,其胸中烦躁过甚者,亦可用之以代大青龙,故曰犹龙也。”犹龙汤之使郁热由表而散者,是郁热阻滞气机为本,连翘、蝉衣、石膏、牛蒡子作用于郁滞之气机,气机得开,郁热自然由汗而散。“连翘原非发汗之药,即诸家本草,亦未有谓其能发汗者。惟其人蕴有内热,用至一两必然出汗”,正是此意。
圆机活法,白虎类代承气汤
临证用药是没有固定套路的,需要随“机”应变,张锡纯以他的亲身经历为此作注:“愚当成童时,医者多笃信吴又可,用大剂承气汤以治阳明腑实之证,莫不随手奏效。及愚业医时,从前之笃信吴又可者,竟恒多偾事,此相隔不过十余年耳。”此中自有其必然的机理,即使还不能获悉其中机理,但对于这种未知的机理应该予以尊重,而非置若罔闻。方是不变的,人之病症是变化的,执着于“对症状体征用药”,无异于刻舟求剑,否则会犯与“笃信吴又可者,竟恒多偾事”同样的错误。
张锡纯作为一个成熟的临床家,一生都在琢磨着天地变化之理,人、病之理,组方之理。在理还没有弄明白的时候,他一面注重经验的积累,一面揣摩气运之变化,而非按图索骥,拘执不化。“重用白虎汤即可代承气”即是当时经验的产物,这应该是“对症状体征用药”的框架不容易包容的。张氏不但喜用这一方法治阳明腑实便秘证,且认为这较之投以承气原方,更显稳妥。“愚治寒温之证,于阳明肠实大便燥结者,恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤,往往大便得通而愈,且无下后不解之虞。”并且“凡遇有证之可下而可缓下者,恒以白虎汤代承气,或以白虎加人参汤代承气,其凉润下达之力,恒可使大便徐化其燥结”。
斗转星移,张氏的这些经验当今可“拿来”便用吗?答案是不能。张氏明言“宜因时、因地、因人细为斟酌”。
治发机先,小青龙后从龙汤
针对病机用药,不仅体现在“临证察机”上,而且可以“治发机先”,这是“对症状体征用药”所无可比拟的。中医历来有“治未病、治欲病、治已病”之说,皆是围绕病机而非症状来讲的,并且以此来甄别为医境界之高下。仲景之学中很多地方都渗透着“治未病”的理念,如小青龙汤四去麻黄的加减就是“治发机先”的具体体现。
张锡纯参透了仲景小青龙汤的用方机理,另辟蹊径,创制了从龙汤。“外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者,正气之不敛也。遂预拟一方,用龙骨、牡蛎各一两以敛正气,苏子、清半夏各五钱以降气利痰,名之曰从龙汤,谓可用于小青龙汤之后。平均小青龙汤之药性,当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九,是以愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,亦必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热,或脉象有热者,则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者,即其脉分毫无热,亦必加生石膏两许以辅之,始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁,或表里壮热者,又宜加生石膏至两半或至二两,方能奏效。盖如此多用石膏,不惟治外感之热且以解方中药性之热也。”
张氏从龙汤的创制和小青龙汤的使用,无一不在病机上推敲,如此才可临证时契合病机,并对病变的下一步变化做到“胸中有数”,与“见招拆招”式的“对症状体征用药”不可同日而语。
察机用药,方、证必“求于本”
经方治疗有病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种(《祝味菊医学五书评按》),都有其临床价值。但其核心、或者说终极目标应该在于“察机用药”。只有这样才可能如张锡纯般因证、因时用活经方,才可能做到临证不惑,才可能借助经方的框架,构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”,只适用于经方入门阶段。
方与证的核心机理都属于“道”的层次,古语云“道无术不行,术无道不远”。“方症对应”是术,以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效,从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大,则不利于仲景之“道”的传承。
阿昔洛韦片:用于带状疱疹病毒,单纯疱疹病毒引起的皮肤和粘膜感染。 鬼臼毒素软膏:用于治疗尖锐湿疣。 转移因子口服溶液:用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征等。
健客价: ¥514盐酸伐昔洛韦片:用于治疗水痘带状疱疹及I型、II型单纯疱疹病毒感染,包括初发和复发的生殖器疱疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韦的所有适应症。 鬼臼毒素软膏:用于治疗尖锐湿疣。 转移因子口服溶液:用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征等。
健客价: ¥700阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵):阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心
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健客价: ¥899迈之灵片: 1.各种原因所致的慢性静脉功能不全、静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓性静脉炎后综合症。症状如:下肢肿胀、痉挛、瘙痒、灼热、麻木、疼痛、疲劳沉重感、皮肤色素沉着、郁血性皮炎、溃疡及精索静脉曲张引起的肿痛等。 2.各种原因所致的软组织肿胀、静脉性水肿。症状如:各类外伤、创伤、烧烫伤、各种手术后以及肿瘤等所致的肢体水肿和组织肿胀。 3.痔静脉曲张引起的内、外痔急性发作症状。症状如:肛门潮
健客价: ¥1045散结镇痛胶囊:软坚散结,化瘀定痛。用于痰瘀互结兼气滞所致的继发性痛经、月经不调、盆腔包块、不孕;子宫内膜异位症见上述证候者。 桂枝茯苓胶囊:用于妇人瘀血阻络所致癥块、经闭、痛经、产后恶露不尽;子宫肌瘤,慢性盆腔炎包块,痛经,子宫内膜异位症,卵巢囊肿见上述证候者;也可用于女性乳腺香囊性增生病属瘀血阻络症,症见乳房疼痛、乳房肿块、胸肋胀闷;或用于前列腺增生属瘀阻膀胱证,症见小便不爽、尿细如线、或点滴
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健客价: ¥19401、恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 2、虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。 3、促肝细胞生长素肠溶胶囊:用于中、重度慢性肝炎的辅助治疗。
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健客价: ¥16201.恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 2.华蟾素片:解毒,消肿,止痛。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥5569布地奈德福莫特罗粉吸入剂: 1.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽
健客价: ¥692芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥719能被纤维细胞充分吸收,促进细胞生长;增加胶原蛋白弹性和胶原蛋白的产生。加厚重组真皮结构,形成红润、细致有弹性的肌肤。
健客价: ¥1070适用于神经衰弱、失眠、颈椎病、肩周炎、腰腿痛、腰肌劳损、胃脘痛、风湿关节炎、坐骨神经痛、痛经、高血压等辅助治疗和保健。
健客价: ¥388益肾壮阳膏(新天夫):补肾壮阳、活血通络。用于阴茎勃起功能障碍,中医辨证属肾阳虚者。 枸橼酸西地那非片(万艾可):适用于治疗勃起功能障碍。
健客价: ¥799枸橼酸西地那非片:适用于治疗勃起功能障碍。 引阳索胶囊:补肾壮阳,生津。用于阳痿早泄,腰膝酸软,津污自汗,头目眩晕等症。
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