中医必读：孔嗣伯治胸痹经验述要

　　孔嗣伯老中医先后从师于萧龙友、杜文甫、汪逢春、陈慎吾等诸大家，学验俱丰，在治疗内科疑难杂症方面疗效确切，尤其对内科常见心脑血管疾病，中医辨证“胸痹”效果突出。

　　孔嗣伯老中医系北京近代“四大名医”孔伯华先生三子，1933年5月出生于北京，2011年卒于北京。孔嗣伯1948年随父学医，并先后从师于萧龙友、杜文甫、汪逢春、陈慎吾等诸大家，学验俱丰，在治疗内科疑难杂症方面疗效确切，尤其对内科常见心脑血管疾病，中医辨证“胸痹”效果突出，余有幸侍诊左右聆听教诲，总结孔老胸痹辨证治疗经验略有心得，阐述如下。

　　1.师法仲景通阳宣痹

　　《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》指出：“阳微阴弦，即胸痹而痛”，孔老认为“痹者，闭也”，胸痹的基本病因，乃上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻所致。正常情况下，人体阳气内通脏腑，外达肌腠毛窍，走而不守，运行贵乎通畅，“胸中阳气如离照当空，旷然天外”，要求温煦清明。脏腑气血任何功能失调产生阴霾，均可上升阻滞，致胸阳闭塞不通，出现胸闷憋气，因此通阳宣痹是治疗本病的关键。在具体治法上，根据胸阳痹阻的特点，孔老喜用辛散滑利之品宣通阳气，如半夏、栝楼、薤白等。对久病虚损，耗伤心阳，确有胸阳不振者，不吝温补，用温热助阳之品以温通阳气，常用桂枝振奋心阳，但治疗原则主在疏导，不倡壅补。

　　2.五脏同调宣散郁滞

　　《丹溪心法?六郁》曾云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”孔老对此也很认同，认为在胸痹辨证中，气血痰湿胶结郁滞较为突出，只有脏腑之间生克制化功能协调，痰浊、瘀血、水饮等阴邪才不会滋生、阻遏或蒙蔽阳气。在胸痹发病中，胸中阳气痹阻，又会加重痰浊、瘀血、水饮等的产生，形成恶性循环，致胸痹缠绵难愈。因此胸痹的病位虽在心胸，但辨证并不局限于心胸，需五脏同调，宣散郁滞。具体而言，在胸痹治疗中孔老常兼调肺气，因为心肺同居上焦，心主血脉，肺朝百脉，心肺功能协调，则气血顺畅，痰浊水饮无从滋生，反之则不然。肝藏血、主疏泄，肝血不足，则心血亏虚，心胸不适；肝气郁滞，会郁阻胸中大气，致胸闷痹阻；肝郁克犯脾胃，致痰湿内生，阻碍胸阳，故胸痹常兼肝郁之证。脾主运化水湿，若思虑过度影响脾之健运，则易致气血不足或化生痰湿，前者致胸阳化生无源，后者致胸阳痹阻不通。肾脏更与胸阳有直接关系，胸中阳气源于肾阳鼓舞，肾阳不振则胸阳衰微；若肾水不足，不能上济心阴则心阳独亢，心胸不舒。因此五脏均能致胸痹。此外，胸痹作为慢性危重疑难疾患之一，临床病症复杂，辨证时以上辨证治疗常间而有之，譬如急性发病的胸痹患者，辨证以胸阳不振为主，往往兼痰浊瘀血阻滞血脉，也可伴肺气失宣，或肝气郁滞，或肾浊泛滥，在辨证中既要注重胸中又要兼顾他脏，多脏同调。

　　3.久病入络通络除痹

　　清代著名温病学家叶天士提出络病理论，并创立治络之法。孔老对络病学说很肯定，认为叶天士不仅是温病大师，也擅长治疗杂病，其“久病入络”的思想精辟，治法通变，在胸痹辨证中实用性强。叶天士所言“邪及络脉”“痰火阻络”“内风袭络”“阴邪聚络”“寒邪入络”等很适用于胸痹辨治。胸痹缠绵难愈，往往病邪深及络脉，治疗上可吸取叶天士所倡用虫蚁类药物“搜剔络中混处之邪”，并采用“辛香缓通”之法，使气行血畅，络通病除。叶天士络病治法以缓立法，提出“缓图为宜”，孔老认为，杂症要考虑病深日久，病邪深伏诸络，非旦夕可除，在胸痹治疗中亦是如此，在急性期症状缓解后，要考虑缓图其功，可用丸剂或膏剂长期服用，取“丸者，缓也”之意。

　　4.结语

　　孔老认为，胸痹初载于《黄帝内经》，至东汉医圣张仲景详加论述，明确了基本病因病机和治疗大法，《金匮要略》中将胸痹、心痛、短气病合列为第九篇，并创九方(另附一方)以辨证论治，实为万世立法。历代医家在此基础上沿用并不断发展完善，特别是“金元四大家”朱丹溪的“气、火、痰、湿、食、瘀”六郁致病理论和温病学派叶天士的“久病入络”学说，在临床上有实用价值。笔者跟师学习中也感到孔老临床辨证思路多借鉴于此，在研习经典、融会贯通中医诸家学术思想基础上，注重脏腑经络气血之间整体协调关系，在具体病例中灵活运用，实为“治疗胸痹只知栝楼薤白类方或丹参类药者”所鉴。