支气管哮喘临床治愈案

　　2012年

　　3月17日

　　初诊

　　成某某女4岁广西柳州人，现居广州。

　　已确诊支气管哮喘一年余。近一年多来，患儿一直依赖吸入布地奈德福莫特罗粉控制，但哮喘时常还是有突然发作。患者父母因为担心孩子哮喘不知道何时发作，有如怀抱一颗炸弹不知何时爆炸，整天生活在恐惧之中，四处求医。

　　刻诊：轻咳，鼻塞，夜卧有鼾声，入睡后出汗多，胃纳尚可，大便偏干。有哮喘家族史，其父也患有支气管哮喘。有过敏性鼻炎病史，容易眼鼻发痒、喷嚏、流清涕。望其精神稍显倦怠，形体偏瘦，面色稍黄，鼻根略青。

　　上腭淡红，舌质淡红，舌苔薄白，舌下络脉细长紫暗，指纹淡。

　　诊疗思路：本病诊断是明确的，中医诊断为哮喘病和鼻鼽病，西医诊断为支气管哮喘和过敏性鼻炎。患儿不到三岁即患哮喘，主要原因有三个，一是先天禀赋不足，此病有一定的遗传性，其父亲即患有哮喘病；二是长期吹空调、喝冷饮，黄帝内经认为“形寒饮冷则伤肺”，导致肺气被寒邪所伤。三是“伤风不醒变成痨”，本为感冒风寒小恙，但治疗不当，中医多从肺热论治，误服寒凉中药；西医则认为是有炎症，过用抗生素，或曰气道反应敏感，长期予激素等抑制支气管的痉挛，反而形成药物依赖，如果过了青春发育期，哮喘仍不能自愈，则需终身用药。

　　患者感冒风寒之邪，本为轻浅之疾，汗之发之则愈；因失治误治，日积月累，层层深入，最后陷肺入肾，甚至终身不愈。先师李可常常教导我辈，“病之来路，即病之去路！”治疗的着眼点在于扶正托透，将内陷之风寒由少阴肾转到太阴肺，再转到太阳而出肌表，方能拔除病根。方用先师李可虚化小青龙汤乃不二之选。同时嘱咐患儿母亲不是紧急情况，不要使用布地奈德。

　　拟方如下：

　　生麻黄6g蝉蜕6g桂枝嫩尖6g赤芍6g

　　干姜4.5g辽细辛4.5g生旱半夏6g[打]

　　鲜生姜6g生五味子3g[打]炙冬花15g

　　炙紫苑15g蛤蚧小0.5对生山萸肉10g

　　用法：加冷水800ml，文火煮取200ml，分2次饭后温服。

　　用此方随证化裁，服至4月7日，患儿上周曾出现发热、咳嗽、喘憋，加服小柴胡冲剂，并用布地奈德，特布他林，异丙托溴铵三联治疗后缓解。

　　刻诊见：轻咳，有痰声，纳可，大便软。舌淡红苔薄白，舌络细长。舌印（-）腮印（+）甲印（2）。

　　守方加炒白芥子3g、炒谷芽6g、炒麦芽6g、炒山楂6g、辛夷花3g，再服14剂。

　　2012年

　　4月21日

　　来诊时诉：上周咳嗽、喘憋发作3次，持续2小时左右，未用平喘西药，自行缓解。夜间鼻塞、鼾声明显减少，偶有喷嚏，大便前干后烂。

　　指纹淡，上腭淡黄，中柱淡白。

　　不依赖激素，哮喘发作已能缓解。处于哮喘缓解期，当以补肾纳气为主，仿青娥丸意，守方加炮附片4.5g、补骨脂10g、生核桃15g[连壳打]、银杏3g[连壳打]。

　　自2012-05-05到2013-01-26，近八个月来，历经二十诊，患儿哮喘发作共九次，其中用西药控制六次，单纯用中药控制三次。

　　2013年

　　1月26日

　　二十一诊

　　1月13日复发咳嗽，喘促，咯黄白痰，服小青龙加石膏后咳减仍喘，喷三联平喘西药后喘促消失。刻诊：仍有咳嗽，白天明显，有少量痰，眠纳可。

　　舌质淡红苔薄腻，指纹淡。

　　处方：守方加培元固本散6g[分2包冲服]。

　　20剂：加冷水1000ml，文火煮取200ml，分2次冲服药粉。药渣泡脚。每周5剂。

　　2014年

　　3月2日

　　四十二诊

　　自2013-01-13至今，近十四个月来，又历时二十诊，患儿平均每周服药三到五剂。哮喘共发作九次，其中用西药控制三次，单纯用中药控制六次。

　　此次发作乃因前天下午学校组织体能测试受凉，后出现流涕、打喷嚏、轻咳，自服小柴胡冲剂及半夏止咳糖浆后症无缓解，昨日下午开始出现气紧、喉中痰鸣，自服小青龙加味1剂后痰鸣喘促无明显改善。

　　刻诊：体温37℃，无汗，不能平卧。双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音。舌淡红苔中心厚腻，脉浮滑。诊断为哮喘发作期。仍与虚化小青龙汤，剂量加大三倍。

　　处方：

　　生麻黄15g桂枝嫩尖15g赤芍15g

　　干姜15g辽细辛15g生五味子15g[打]

　　生半夏15g[打]生姜15g[切，自备]

　　生晒参10g炮附片10g白果6g[连壳打]

　　生核桃15g[连壳打]蝉蜕15g

　　炙紫苑10g炙冬花10g炙甘草10g

　　大枣30g[擘]

　　3剂，加冷水1000ml，连须葱白1根，文火煮取300ml，分3次温服，四小时1次，药渣泡脚。并作小儿推拿1次。

　　2014年

　　3月5日

　　四十三诊

　　复诊时诉：服上方一剂，喘促消失。大便偏烂。晨起仍有咳嗽，有痰微黄，有少许喷嚏、流涕。夜寐多梦，说梦话。经常脐周作痛。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

　　舌淡红中心薄腻。脉浮滑。

　　方一：守方加鬼箭羽10g紫河车10g蛤蚧小0.50对[去头足]炮姜10g6剂每周3剂。

　　2014年

　　11月1日

　　五十四诊

　　诊疗经过：近八个月来，哮喘发作四次，均服虚化小青龙汤缓解。近两月咳嗽气紧无明显发作，唯国庆期间回广西柳州途中受寒出现咳嗽，有少许喘鸣声，咯出少许白色泡沫痰后喘鸣减少，服虚化小青龙汤4剂后咳嗽基本消失。近日晨起时有少许喷嚏，平素吃甜食后喉中易生痰。体重增加，现体重18kg。舌淡红苔薄白，上腭淡红，中柱白。脉滑。

　　舌印（-）腮印（-）甲印（2）。

　　拟培元固本，巩固疗效。

　　方一：

　　中紫河车60g生麻黄30g[去节]

　　蛤蚧特大1.00对[去头足，黄酒炙]

　　鹿茸-粉尖30g水飞血琥珀粉30g

　　新开河参-10支30g落水沉香10g

　　松尖贝30g金蝉花60g10头三七30g

　　九节菖蒲30g

　　共研细粉，每次3g，每天2次，早饭前、晚睡前蜂蜜开水冲服。

　　方二：

　　蛤蚧小0.50对[去头足]白果6g[去壳]

　　五指毛桃10g

　　10剂，加猪肺4两/瘦肉4两，生姜3片，红枣5粒，隔水炖3小时，喝汤。每周一到两次。

　　2016年

　　5月23日

　　诊疗经过：诊疗经过：近18个月一直服用培元固本散，期间曾有两次发热、咳嗽，但哮喘未作。患儿母亲说孩子现在身体强壮多了，抵抗力也强多了，哮喘这块长期压抑在父母心中的一块石头也落了地。察患儿面色红润，精神活泼，身高体重与同龄孩子一样，唯时有脐腹疼痛，晨起偶有喷嚏，流涕，自服生姜红糖水后可消失。今年3月曾遇到数十年一遇的特大寒潮，但哮喘亦未发作。舌红苔薄润，舌络粗。脉滑细。

　　处方：守方加炮姜30g共研细粉，每次3g，每天2次，早饭前、晚睡前蜂蜜开水冲服。

　　按语

　　哮喘病是以发作时喉中有哮鸣声（水鸡声）、喘息（呼气性呼吸困难），甚则不能平卧，缓解后则可如常人为特征的一种发作性气喘及/或痰鸣疾患。常由气候突变、变应原及物理、化学性刺激、药物过敏、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

　　病因主要为先天伏饮、外感风寒、过用抗生素、过服苦寒中药、长期寒凉饮食、接触过敏原、剧烈运动、熬夜、暴怒。病理基础为肺有伏饮，一是与生俱来的先天伏饮，一是后天脾肾不足，寒湿内生，湿聚成饮，饮停于肺。病机为风寒袭肺，内外合邪，引动伏饮，寒主收引，气道痉挛，闭阻气机，发为哮喘。

　　临床上可出现从阳化热和从阴化寒两种变局，一个是麻杏石甘汤证或者小青龙汤加石膏证，一个是李可老中医的虚化小青龙汤证。

　　变通小青龙汤：

　　桂枝、麻黄（另包，先煮去上沫）、虫衣、赤芍各45克，炙甘草30克，制附片、干姜各45克，五味子33克，辽细辛45克（蜜炙），生半夏65克，生姜65克，生晒参30克（另煎）茯苓、炙紫苑、炙冬花各45克，壳白果20克（打），鲜竹沥60毫升。

　　煮服法：

　　①加水2500毫升，先煮麻黄去上沫，减500毫升，后入诸药，文火煮取500毫升，対入参汁，分三次服，每次200毫升，每次间隔3小时。

　　②服首剂第一次后密切观察，若得全身畅汗，则剩余二次弃去不用。若仅得微汗，3小时以后再给药一次。若仍无汗，则缩短间隔时间，频频给药，以得汗为度。此即重剂分投，酌情进退之法。若服首剂即得畅汗，或汗虽不畅而小便通利，亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5克，此时麻黄之用已非发汗，而是调畅五脏气机，类同阳和汤之用。

　　③老幼妇弱使用本方，可将全方按比例制小其剂。如用1/2量，则全方每味药皆减去1/2，严格保持原方君、臣、佐、使各药原貌，不得打乱君、臣、佐、使的比例，以保证经方的主攻方向。最小剂是底线，不得低于1/5，否则无效。婴幼儿也不例外。

　　变应原所致之哮喘可考虑用祝谌予过敏煎+李孔定过敏煎：

　　防风10～30g，银柴胡10～30g，乌梅10～30g，五味子10～30g，苍术、紫草、地肤子、蝉蜕、大枣各30g。

　　哮喘缓解后：健脾补肾补肺，托透伏邪。

　　培元固本散+生麻黄、川贝母、蛤蚧、沉香、花胶、冬虫夏草。