又见湿疹案——婴儿湿疹效案

　　16年9月23日初诊

　　患者为8个月大的小男孩，因“反复面部、四肢红疹、瘙痒、流滋7月，流涕、咳嗽2天。”

　　患儿出生后仅1个多月大，面部便开始出现散在红色丘疹伴瘙痒，当时其母未在意，随后症状逐渐加重，红疹、瘙痒逐渐布满面部，并延至四肢、躯干，抓破后流滋，甚至出现脓点。曾用西药激素类药膏涂抹后症状明显减轻，但注射疫苗后又再次加重。

　　刻诊：面部呈不均匀样潮红，乍看如北方冬天里小孩被冻得发红的脸蛋。红色丘疹布满两侧面颊，散在分布于后背及四肢，轻度浸润，部分面部红疹伴有流滋或脓点，瘙痒不适，无脱屑。2天前曾因受凉出现流涕、咳嗽。胃纳一般，大便时酸臭，时正常，黏滞或糊状，日1-2次。

　　患儿发病于出生后的1月余，未接触不良环境和病患，饮食系是母乳喂养，亦未曾感染它疾，排除外源性病因；而初生小儿，天真无邪，父母亦无异常情志问题，故排除情志病因。

　　因此，本病病因主要归咎于——

　　先天胎儿脾藏本虚，涎毒内伏；涎毒内据，一方面阻碍津液正常布散，一方面阻碍营血正常运行；待胎儿下地，身体日长，阳气渐旺，祛邪外出，发于面部、流于四肢；卫气与涎毒争于皮肤，郁而化热。

　　故见红疹、流水、瘙痒，大便酸臭、粘滞。

　　治之当以泄、透涎毒为主，以养阴润燥、凉血解毒、养血活血、调和营卫、健脾利湿为辅，方用乌蛇荣皮汤合四君子、麻附细，另加狼毒、黑芥穗、土茯苓、石菖蒲以助透（湿）毒、解（湿）毒，山药、佩兰、薏仁、车前子、泽兰以加强健脾去湿利水。

　　除了内服，治湿疹外洗方依然是少不了的。而咳嗽以青龙止咳煎膏辅助治疗即可。方如下——

　　方一

　　生地黄9g全当归6g桂枝嫩尖2g

　　川芎2g赤芍3g生姜6g[切，自备]

　　大枣9g[擘]桃仁2g[打]川红花2g

　　制首乌6g刺蒺藜6g牡丹皮6g

　　紫草6g金银花6g黄芩3g

　　白鲜皮6g乌梢蛇6g蛇蜕2g

　　北防风3g土茯苓16g茯苓3g

　　生白术3g熟纹党3g炙甘草3g

　　生麻黄2g辽细辛3g熟附片3g

　　黑芥穗1克狼毒0.50g炒薏苡仁9g

　　泽兰4g佩兰3g石菖蒲2g

　　炒笨山药6g炒车前子2g蝉蜕2g

　　7剂，加冷水800ml，文火煮取150ml，分3次温服。

　　方二

　　百部30g益母草60g蛇床子30g

　　枯矾10g雄黄10g[布包]

　　苦参30g冰片1g[化入]

　　地肤子30g生甘草30g

　　7剂，水煎，化入冰片，外洗患处。

　　方三

　　青龙止咳煎膏1瓶

　　每次1勺，每天3次，含服。

　　10月7日二诊

　　服上方7剂后，患儿四肢红疹、瘙痒消失，面部红疹、瘙痒明显缓解，无流滋，面部皮肤光滑无痕。流涕、咳嗽基本消失。服上方期间，服第1-5剂和第7剂时，每次服药后的数分钟至1小时，均出现呕吐，次数为2-4次不等，呕吐物为药汁、痰涎。呕吐后精神尚可。胃纳一般，夜寐易醒，大便2日1次，质黏、烂，臭秽。

　　患儿服药后出现呕吐，原因推测有二：一是湿疹本病致患儿痰湿内阻，加之咳嗽致痰饮留滞肺胃，服药后，药性激荡，涌痰外出；二是患儿年幼，藏气柔弱，加之先天脾胃虚弱，运化不了如此庞大、复杂之汤药，故而作呕。因患儿服药效果显著，可知其对汤药的吸收应是不少，故运化不了而致呕的可能性较小，主要原因当是前者。

　　但毕竟是幼儿，心中难免有所顾虑，加之以“防病于未然方为上策”为考虑，遂除守用上方之外，并用理中汤加味方交替服用，以顾护、增强脾胃。

　　方一

　　干姜3g熟纹党3g生白术3g

　　炙甘草3g生晒笨山药10g陈皮1g

　　佩兰1g盐巴戟天2g茯苓3g

　　3剂，用法：先服，与方二交替；加冷水400ml，文火煮取100ml，分2次上、下午温服。

　　方二

　　生地黄9g全当归6g桂枝嫩尖2g

　　川芎2g赤芍3g生姜6g[切，自备]

　　大枣9g[擘]桃仁2g[打]川红花2g

　　制首乌6g刺蒺藜6g牡丹皮6g

　　紫草6g金银花6g黄芩3g

　　白鲜皮6g乌梢蛇6g蛇蜕2g

　　北防风3g土茯苓16g茯苓3g

　　生白术3g熟纹党3g炙甘草3g

　　生麻黄2g辽细辛3g熟附片3g

　　黑芥穗1克狼毒0.50g炒薏苡仁9g

　　佩兰3g石菖蒲2g蝉蜕2g

　　3剂，用法：后服，与方一交替；加冷水800ml，文火煮取150ml，分3次温服。

　　方三

　　百部30g益母草60g蛇床子30g

　　枯矾10g雄黄（布包）10g

　　苦参30g冰片（化入）1g

　　地肤子30g生甘草30g

　　7剂，水煎，化入冰片，外洗患处。

　　10月14日三诊

　　服上两方前5剂期间，每次服药后仍有呕吐，呕吐物同前，次数较前稍有减少。昨日面部、双耳瘙痒加重，皮疹增加，轻微潮红，伴脱屑，无流滋。精神、体力可，偶有腹痛，食欲一般，咽中痰多。夜寐偶有啼哭致醒，醒后经安慰可再入睡。大便2日1次，质黏、味臭等较前减轻。舌红苔白稍腻。

　　方一

　　生白术20g生纹党20g生半夏10g

　　生姜10g[切，自备]生南星10g炒白芥子4g[研]

　　白背黑木耳15g炒莱菔子10g北防风10g

　　荆芥穗3g茯苓10g

　　3剂，用法：先服，与方二交替；加冷水700ml，文火煮取150ml，兑入蜂蜜半瓷羹，分3次饭后1小时温服。

　　方二

　　生地黄15g全当归6g川芎2g

　　赤芍3g制首乌6g刺蒺藜6g

　　牡丹皮6g紫草6g白鲜皮6g

　　乌梢蛇6g蛇蜕2g土茯苓15g

　　炮姜10g桂枝嫩尖2g生姜6g[切，自备]

　　大枣9g[擘]桃仁2g[打]红花2g

　　炙甘草6g

　　4剂，用法：后服，与方一交替；加冷水700ml，文火煮取100ml，兑入蜂蜜少许，分2次早、中饭后1小时温服。

　　10月28日四诊

　　服上方期间仅有1天出现服药后呕吐。皮疹明显减少，散在分布，轻微潮红、瘙痒，无脱屑。无腹痛。胃纳改善。夜啼消失，但仍有睡卧不安。大便1-3天1次，或1天2次，质粘稠。舌淡红苔白腻稍厚。

　　方一

　　败龟板8g[先煎30分]黑顺片8.00克

　　姜汁阳春砂仁米3g[最后10分下]

　　炙甘草10g冬桑叶15g生白术30g

　　生纹党30g生半夏10g生姜10g[切，自备]

　　生南星10g炒白芥子4g[研]白背黑木耳15g

　　陈皮4g佩兰6g干姜8g

　　炒麦芽5g炒谷芽5g

　　5剂，用法：先服，与方二交替。加冷水1500ml，先煎龟板半小时，纳余药，最后10分下砂仁米，文火煮取150ml，兑入蜂蜜半瓷羹，分3次饭后1小时温服。

　　方二

　　生麻黄3g桂枝嫩尖6g杭芍6g

　　赤芍6g苦杏仁3g生地黄20g

　　全当归6g川芎2g制首乌6g

　　刺蒺藜6g牡丹皮6g紫草6g

　　白鲜皮6g乌梢蛇6g蛇蜕2g

　　土茯苓30g生姜6g[切，自备]

　　大枣9g[擘]桃仁2g[打]红花2g

　　炙甘草6g麦冬6g炒荆芥穗3g

　　5剂，用法：后服，与方一交替。加冷水800ml，文火煮取100ml，兑入蜂蜜少许，分2次饭后1小时温服。舌脉未查及。

　　11月18日五诊

　　皮疹基本消失，双耳及面部偶有瘙痒。服药期间未出现呕吐。胃纳一般，以牛奶喂养为主。入睡较困难，易醒。大便服药期间2-3次/日，停药则1-2天1次，质稀烂。

　　皮疹虽基本消失，但仍有瘙痒，大便亦恢复正常，可知湿毒未清除干净，原方减量继服以善后。

　　方一

　　败龟板8g[先煎30分]黑顺片8g

　　姜汁阳春砂仁米3g[最后10分下]

　　炙甘草10g生白术45g生纹党45g

　　生半夏10g生姜10g[切，自备]生南星10g

　　炒白芥子4g[研]白背黑木耳15g

　　陈皮4g佩兰6.0g干姜8g

　　炒笨山药15g生龙骨10g生牡蛎10g

　　制枳实5g

　　5剂，用法：方一：先服，两方每2天交替服用。加冷水1500ml，先煎龟板半小时，纳余药，最后10分下砂仁米，文火煮取150ml，兑入蜂蜜少许，分4次，2次/天，饭后1小时温服。

　　作息及饮食要求：晚上9点前睡觉。禁食酸奶、水果、凉茶、饮料等寒凉生冷食物。

　　儿推保健方：清大肠5分钟（排便正常后去之），逆运八卦5分钟（排便正常后改为顺运八卦），补脾15分钟，揉二马10分钟，捏脊3-5遍。

　　方三

　　生麻黄3g桂枝嫩尖6g杭芍6g

　　赤芍6g苦杏仁3g生地黄15g

　　全当归6g川芎2g制首乌6g

　　刺蒺藜6g牡丹皮6g紫草6g

　　白鲜皮6g乌梢蛇6g蛇蜕2g

　　土茯苓30g生姜6g[切，自备]

　　大枣9g[擘]桃仁2g[打]

　　川红花2g炙甘草6g

　　麦冬6g炒荆芥穗3g

　　5剂，用法：后服，两方每2天交替服用。加冷水800ml，文火煮取150ml，兑入蜂蜜少许，分4次，2次/1天，饭后1小时温服。

　　按

　　小儿湿疹，又称为遗传过敏性皮炎，多于婴幼儿时期发病，并迁延至儿童及成人期。小儿湿疹目前临床并不少见，但是经观察，大部分患湿疹的小孩并没有得到较合理的治疗。

　　据笔者了解，目前对于患有湿疹的小孩，家长们的处理方式可大致分为三种——西医治疗、中医治疗、不就医。这三种，可以说是目前主流的处理方式（当然，在北方，中医治疗的占比可能小一些）。

　　写这篇医案的目的，笔者主要是想告知家长们，对于小儿湿疹的正确处理方式——优先中医治疗。

　　首先说下西医的治疗。相信稍有见闻的家长都会知道，西医治疗皮肤病最有效的手段就是激素类药的内服、注射、涂擦。当然，其也有很多非激素药物的治疗方式，但那些只能是针对简单的、轻微的皮肤疾病。而严重的、复杂的、缠绵难愈的皮肤病就只能靠激素药。

　　用激素药治疗有两个问题——一是一旦停止治疗，会有药物的撤退反应，病情反弹，重则病邪爆发；一是有较大副作用。所以，西医皮肤病专家的治疗能力实际上靠的是激素用量的拿捏及治疗时机的把握，这两方面把控精准的话，也能较好的控制病情。但是，不管如何把控，激素的副作用还是难以避免。

　　所以，西医治疗小儿湿疹，并无好招。

　　其次讨论中医治疗。中医治疗实际上也是有效果好的和效果不好，但具体怎么是好的，怎么是坏，就不好一刀切地评断。有一个比较基本的判断原则就是——如果一个慢性的皮肤病（注意，不包括急性的），在治疗过程中，医生一直用的都是清一色的寒凉药，症状又不见好转，那就要引起注意了。

　　湿疹在从中医病理理解，病机比较复杂，有风、寒、湿、燥、火、涎毒、痰浊等各种邪气混杂，因此用药处方也不会是单一的清热解毒或温阳祛湿，治疗病程也会比较长。所以用中医治疗治疗的话，要想真正把小儿的湿疹治好，家长是需要耐心和配合的。

　　最后，还有一种处理方式——即不处理。实际上这种处理方式在病患家属中还是不少的，当然也包括一些医生也有这种处理意见。这里面除了针对一些是有原因的、症状确实轻微的病患外，有些实际上是因为西医治疗没有切实有效的方法。所以，对于这种情况，我的建议是——如果小朋友的湿疹延续一周仍未自行消失，那是需要处理的。