巨型肺大疱的切除术（五）

术后护理和随访

术后管理需要仔细注意呼吸状态和疼痛控制、治疗支气管收缩、监测气胸的发生或恶化，以及预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

手术后即刻，评估患者是否有术中出血过多所致的贫血、心肌缺血、电解质异常、高碳酸血症、低氧血症和肺复张不充分(如，与胸管功能未达最佳相关的大量气漏)。如果这些因素都可接受，那么患者可以拔管。大多数患者可在手术室拔管，以尽量减少正压通气的时间。

术后每4-6小时给予雾化支气管扩张剂治疗，但对于咳嗽、喘鸣或呼吸困难症状增加的患者可增加至每1-2小时一次。雾化剂治疗持续24-48小时，然后转回患者通常的治疗方案。

由于术后患者发生气漏的比例高，因此仔细注意胸管的功能适当是防止发生气胸和由此造成的呼吸功能不全的关键。胸管短暂扭结或堵塞可导致气胸量快速增加和心肺功能失代偿。术后每日获取胸片，以确认肺复张完全。通常留置胸管在位，直至肺完全复张并且无气漏的证据。然而，一些有缓慢气漏的患者可过渡至带有单向波动阀(即，Heimlich阀)的微型胸管，使得在气漏完全消失前能够引流。胸管拔除的操作将单独介绍。

术后疼痛管理通常涉及局部药物联合全身药物，以使患者能够早期活动和有效咳嗽。

拔管后呼吸功能不全的原因包括：由基础COPD引起的支气管收缩、肺不张、气胸、肺炎，或由术后疼痛或麻醉药物引起的通气不足。对于尽管及时注意这些因素但PaCO2仍不断升高的清醒患者，可使用非侵入性正压通气来避免再次插管。

围手术期并发症和死亡

关于巨型大疱切除术的多项病例系列研究报道：开胸大疱切除术的围术期死亡率范围是0-7%。在这些病例系列研究中，有弥漫性肺气肿的患者死亡率比那些除了巨型肺大疱以外有相对正常肺实质的患者更高。例如，在一项纳入了41例行大疱切除术患者的病例系列研究中，术后第1年的死亡率是7%，完全归因于有弥漫性肺气肿的患者。死亡原因包括：术后肺炎、急性和慢性呼吸衰竭、肺栓塞和心肌梗死。

并发症

长时间气漏是大疱切除术后最常见的并发症，不过报道的发生率不一。一项纳入43例患者的病例系列研究发现，术后气漏超过7天的患者占53%。另一项病例系列研究发现，术后长时间气漏的发生率是7%。在这两项病例系列研究中，患者的平均FEV1分别是预测值的32%和64%，提示第1项研究中基础弥漫性肺气肿的程度更大。这可解释2项研究中术后气漏发生率的差异。随后一项纳入63例患者的病例系列研究报道：术后长时间气漏的发生率是30%。

其他并发症包括：心房颤动(12%)、术后机械通气(9%)、肺炎(5%)和术后切口疼痛。

新式支气管镜技术

已在少量被认为不适合手术的巨型肺大疱患者中使用了实验性支气管镜下治疗方法。作为肺气肿肺减容的非手术方法而开发的一项技术，涉及通过支气管镜置入单向支气管内阀，以使肺大疱放气。该技术的成功取决于大疱和临近肺组织之间的旁路通气量。另一项技术采用经支气管镜对巨型肺大疱穿刺针抽吸和放气，然后注入自体血液来预防气漏。

总结与推荐

1、大疱定义为在扩张状态下直径超过1cm的肺内气腔；巨型肺大疱一词是指至少占据一侧胸腔30%的大疱。可存在单个巨型肺大疱，或者一个巨型肺大疱可伴有一些较小的临近肺大疱。

2、对于尽管采用最佳内科治疗和肺康复仍有持续性呼吸困难的巨型肺大疱患者，我们建议行大疱切除术(Grade 2B)。下表列出了指导患者选择的临床和实验室检查特点。患者的价值观和偏好应被用于指导决策。对于非常看重减轻呼吸困难并愿意接受围手术期死亡风险的患者，可以优先考虑行大疱切除术而不是内科治疗，而其他患者可能不愿意接受围手术期死亡的风险。

3、对于大多数有继发性自发气胸的巨型肺大疱患者，由于复发性气胸的高风险，我们推荐行电视胸腔镜手术(VATS)联合胸膜固定术(Grade 1B)。对于有轻微的周围弥漫性肺气肿的患者，通常在行胸膜固定术时进行大疱切除术。然而，对于弥漫性大疱性肺气肿患者，可进行胸膜固定术而不行大疱切除术。

4、大疱切除术的禁忌证包括：肺大疱小于单侧胸腔的30%、近6个月内吸烟、非大疱临近肺的晚期肺气肿，以及严重共存疾病。存在上叶肺气肿的患者可考虑肺减容术。

5、开胸术和电视胸腔镜手术(VATS)都已被用于巨型肺大疱的切除或消融，这两种方法之间的选择通常取决于手术团队的专业技术和偏好。

6、大疱切除术最常用的手术技术是沿着巨型肺大疱边缘的宽钉合楔形切除，切除尽可能少的正常或接近正常的邻近肺组织。可采用牛心包条和/或其他材料(如，聚四氟乙烯条)支撑钉合线，以减少术后气漏的发生率。

7、术后管理需要仔细注意呼吸状态和疼痛控制、治疗支气管收缩、监测气胸的发生或恶化，以及预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

8、术后并发症包括：长时间气漏、心房颤动、术后机械通气、肺炎和术后切口疼痛。

9、报道的手术死亡率范围是0-7%。死亡原因包括：术后肺炎、急性和慢性呼吸衰竭、肺栓塞和心肌梗死。持续性气漏是最常见的并发症。